---

"כלל" סירבה לשלם ביטוח סיעודי וחויבה ב 100 אלף ש"ח

---

עודכן לאחרונה ב־17:03, 30 במרץ 2019.

הקשישה עמדה בתנאים המזכים

בית משפט השלום בבית שאן קיבל את תביעת הקשישה כנגד חברת הביטוח "כלל" וחייב אותה לשלם תגמולי ביטוח סיעודי פרטי בהתאם לתנאי הפוליסה, וזאת לאחר שמצא כי הקשישה עומדת בתנאים המזכים אותה מכוח הביטוח שאליו הצטרפה.

---

התובעת, ילידת 1930, הצטרפה לפוליסת ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קיבוץ כפר רופין, שהתחדשה מדי פעם. הפוליסה כללה בין השאר, כיסוי ביטוחי למקרה סיעוד במסגרתו התחייבה "חברת הביטוח כלל" לשלם למבוטחת, פיצוי חודשי בסך של 5,000 שקלים וכן לשחרר אותה מתשלום פרמיות, כל עוד מתקיים אצלה אחד ממקרי הביטוח המפורטים בפוליסה.

בתביעה שהגישה המבוגרת לפני כשלוש שנים לבית משפט השלום בבית שאן כנגד חברת הביטוח "כלל", טענה המבוטחת כי בשל מצבה הרפואי והתפקודי, היא זקוקה לעזרה בביצוע פעולות יומיומיות כגון רחצה והלבשה. כך שלטענתה, מצבה עונה על הגדרת מקרה ביטוח או מצב מזכה, על פי הוראות הפוליסה, וזאת החל מתחילת תקופת ההחמרה במצבה הרפואי, בתחילת 2012,  ולכן היא זכאית לתגמולים הקבועים בפוליסה כאמור.

---

תביעות ביטוח סיעודי ראשי: תביעת ביטוח סיעודי.

---

התובעת צירפה חוות דעת מומחה רפואי מטעמה שבדק אותה ותיעד את מצבה הרפואי, כמו כן צירפה חוות דעת מומחה של המבטחת וכן הערכת תפקוד שביצעה אחות מטעם החברה.

היא סיפרה כי בטרם הגשת התביעה, פנתה לחברת הביטוח בבקשה לקבל את תגמולי הסיעוד המגיעים לה מכוח הפוליסה, אך זו דחתה אותה כחודשיים לאחר מכן, בטענה כי לא קיים קושי בביצוע פעולה כלשהי מבין הפעולות המנויות בפוליסה, וכי היא אינה עונה על הגדרת "תשוש נפש".

בתביעתה טענה  התובעת כי מממצאי פסיכיאטר חברת הביטוח וכן האחות מטעמה, שבדקו אותה, ניתן לקבוע כי מתקיים מקרה הביטוח על חלופותיו השונות, כמפורט בפוליסה. לכן לשיטתה, היא נמצאת במצב סיעודי מזכה, על פי תנאי הפוליסה.

יצויין כי האישה הגישה את התביעה במסגרת הליך הנקרא "סדר דין מקוצר" שמטרתו מימוש מהיר של תביעה כספית (ככל שעומדים בתנאים) ושהוא מעין בקשה מבית המשפט לתת פסק דין כנגד הנתבעת. ואולם לנתבעת יש אפשרות להגיש "בקשת רשות להתגונן" בה היא מציגה את נימוקיה, מדוע לא יתקבל פסק דין כנגדה, ונטל הראיה מוטל דווקא עליה.

משכך, בבקשתה טענה הנתבעת כי בשים לב לתוצאות ההערכה התפקודית שנערכה על ידי אחות מטעמה, וכן לקביעת הפסיכיאטר, יש לדחות את התביעה של התובעת לתשלום תגמולי ביטוח.

חברת הביטוח לא עמדה בנטל ההוכחה הנדרש

בפתח הכרעתה השופטת אינעאם דחלה-שרקאו הסבירה כי במסגרת ההליך המקוצר, די אם יראה הנתבע הגנה אפשרית ומשתמעת ולו בדוחק רב, על מנת להצדיק את מתן הרשות להתגונן  בתביעה ואזי המסלול יעבור להליך רגיל. אלא שלאחר בחינת טענות הצדדים היא מצאה כי הנתבעת לא הצליחה להצביע בבקשתה על הגנה אפשרית.

השופטת ציינה כי הנתבעת דחתה את תביעת תגמולי הביטוח הסיעודי בטענה לאי עמידה בתנאי הפוליסה, אלא שלמעט הערכה התפקודית של האחות וחוות דעתו של הפסיכיאטר, היא לא הציגה ולא צירפה לבקשתה כל מסמך אחר שניתן ללמוד ממנו על מצבה הרפואי של התובעת. כאשר מנגד, התובעת צירפה חוות דעת ומסמך רפואי מתיקה מהם ניתן ללמוד על מצבה הרפואי.

המבוטחת עונה לתנאי הפוליסה וזכאית לתשלום

מעיון בהוראות הפוליסה למדה השופטת כי זכות הפיצוי קמה לנתבעת בהתקיים אחד משני מקרי הביטוח או כאשר המבוטח אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי של לפחות 3 פעולות מתוך 6 הפעולות המנויות בפוליסה, כמו רחצה, והלבשה, או לחילופין 2 מתוך 6 הפעולות כאשר אחת מהן היא אי שליטה על סוגרים.

בהתאם לכך, ולאחר עיון מעמיק בחוות הדעת הרפואי, מצאה השופטת כי הנתבעת לא הצביעה על הגנה אפשרית לבקשתה, בכל הנוגע לקושי הנתבעת באי שליטה על סוגרים, בהתלבשות והתפשטות וכן בעניין הרחצה. בכך, קמה לתובעת החלופה הראשונה המזכה במקרה ביטוח בהתאם להוראות סעיף הפוליסה.

תביעת הביטוח הסיעודי התקבלה

בנוסף, בהתאם לפוליסה, מצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח עקב "תשישות נפש" שנקבע על ידי רופא מומחה בתחום, מקימה זכות לקבלת תגמולי הביטוח. בהתאם לחוות דעת פסיכיאטר של הנתבעת, עולה כי המבוטחת סובלת מדמנציה מתקדמת והירידה בזיכרון, ומשכך היא עונה להגדרת תשושת נפש וגם בעניין זה בהתאם להוראות הפוליסה, היא זכאית לתגמולים .

עם זאת השופטת הסבירה כי למרות שהתובעת טענה למצב מזכה מתחילת 2012 בטענה כי חלה החמרה משמעותית במצבה הקוגנטיבי, אלא שהיא לא השכילה להוכיח ולא הציגה כל ראיה להתדרדרות כי מצב זה החל בתאריך האמור. בהתאם לכך סברה כי יש לקבוע כי התובעת עונה על הגדרת "מצב מזכה", החל מתאריך בדיקתה של התובעת על ידי המומחה מטעמה, כלומר כשנה לאחר מכן, ויש לפצותה בסכומים להם זכאית על פי הפוליסה ותביעת הביטוח הסיעודי התקבלה החל ממועד זה, ועד היום, מועד פסק הדין.

משכך, חוייבה חברת הביטוח לשלם למבוטחת 101,320 ש"ח, בתוספת הוצאות משפט בסך 1,500 ש"ח ושכ"ט עו"ד בסך של 11,956 ש"ח.

תא"ק 40390-02-14 נ. נ' כלל חברה לביטוח בע"מ

---

עו"ד יניר הראל מתמחה בייצוג מבוטחים במסגרת תביעות ביטוח ומוביל בטיפול במימוש זכויות מבוטחים בקשר עם תביעות ביטוח סיעודי. עו"ד יניר הראל וצוות המשרד מטפלים במלוא ההליכים המשפטיים הנדרשים לצורך מימוש זכויות מבוטחים בקשר עם ביטוח סיעודי.
עו"ד יניר הראל הינו מחבר הספר "דיני הראיות בתביעות ביטוח ופלת"ד" וכותב מאמרים משפטיים ועדכוני חדשות שבועיים מפסיקת בתי המשפט בישראל. משרד עורכי דין יניר הראל ושות' מוביל בטיפול בתביעות ביטוח ומומלץ ע"י לקוחות לטיפול בהגשת תביעת ביטוח סיעודי. הצטרפו גם אתם לקהל הלקוחות המרוצה של משרדנו. 

---

---