RU
EN
תוכן עניינים
עודכן לאחרונה ב־15:14, 10 בספטמבר 2024.
רבים הם סוגי החוזים הנכרתים בין פרטים ותאגידים – מהם סטנדרטיים ומהם בעלי מאפיינים ייחודיים. מבין החוזים הייחודיים בולט חוזה הביטוח בין מבוטח לבין חברת ביטוח, לו הקדיש המחוקק חוק מיוחד – חוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981 (להלן: החוק), ועל פרשנותו מאפייניו הייחודיים נכתבו פסקי דין רבים, ספרים ומאמרים.
עיקר הדינים הנוגעים לחוזי ביטוח ממוקדים בחובות המוטלות על חברות הביטוח, המבטחות, נוכח פערי הכוחות הניכרים בינן ובין המבוטחים, והיתרונות בהם אוחזות אלה במשאבים, במידע, בניסיון ובכוח.
על רקע זה, חשוב לעמוד דווקא על החובות אשר מטיל החוק על המבוטחים, ובאחת מהן אעסוק במאמר הנוכחי, בחובת הגילוי המוטלת על פי החוק והפסיקה על המבוטח אשר מתקשר בחוזה ביטוח עם מבטחת.
סעיף 6 לחוק מטיל על מבוטחים חובת גילוי מידע כלפי המבטחת,[1] וזאת בשלב הטרום-חוזי, היינו, עובר לכריתת חוזה הביטוח. חובה זו נהוג לחלק לשתי חובות משנה:[2]
ככל אם לפני כריתת חוזה הביטוח, הציגה המבטחת למבוטח, שאלה ב"עניין מהותי", מחויב המבוטח חויב לענות על השאלה בכתב, "תשובה מלאה וכנה". הזכות לסעד בגין הפרתה של חובה זו משתכללת, אם כן, בהתקיים מספר תנאים:[3]
ראשית, על המבטחת להציג בפני המבוטח שאלה, בכתב, לפני כריתת חוזה הביטוח. השאלה יכולה להיות מוצגת בטופס הצעת ביטוח פורמלי או באמצעי כתוב אחר.[4] ואולם, חובה זו איננה חלה, ככלל, על שאלה גורפת שהציגה המבטחת למבוטח, הכוללת עניינים שונים ללא הבחנה ברורה ביניהם (כגון: "תאר כל נתון העשוי להיות רלוונטי לחוזה הביטוח").[5]
שנית, על השאלה שהוצגה למבוטח להיות ב"עניין מהותי", המוגדר בחוק כעניין העשוי להשפיע על נכונותו של מבטח סביר לכרות את חוזה הביטוח או להתקשר בו בתנאים העומדים על הפרק. מדובר אפוא במידע הנוגע להיקף הסיכון הביטוחי אשר נוטלת המבטחת על עצמה בכריתת חוזה הביטוח. עוד יצוין כי הגדרת "עניין מהותי" מבוססת על קנה מידה אובייקטיבי, של "המבטח הסביר", תוך שימת לב לנתוניו הפרטניים של המבוטח הנדון ולהשלכותיהם על הסיכון הביטוחי.[6]
שלישית, המבוטח לא השיב על השאלה שהציגה לו המבטחת "תשובה מלאה וכנה", כאשר לעניין זה, נקבע כי אף מתן תשובה חלקית (גם אם נכונה) עולה כדי הפרת החובה ליתן תשובה מלאה וכנה כאמור.[7] לצד זאת, אם המבוטח נמנע לחלוטין מלהשיב על שאלה מסוימת, מצופה מן המבטחת לוודא כי הדבר לא נבע מהיסח הדעת, שאם לא תעשה כן – יתכן שיראו בה כמי שנטלה על עצמה סיכון בכריתת חוזה הביטוח וייתכן שתאבד בשל כך את זכאותה לביטולו.[8]
מבוטח יחשב כמי שהפר את חובתו להשיב תשובה מלאה וכנה, אף אם עשה כן בתום לב או ממניע שאיננו כוונת מרמה.[9]
החוק מוסיף ומחייב מבוטח לגלות למבטחת מידע מהותי באופן יזום, אף אם האחרונה לא הפנתה אליו שאלה בנדון.[10] הסתרה של מידע מעין זה, בכוונת מרמה, תיחשב כאי-מתן תשובה מלאה וכנה. הזכות לסעד בגין הפרת חובה זו מתגבשת עם התקיימות התנאים הבאים:[11]
ראשית, נדרשת הסתרת מידע מצד המבוטח, הנוגע ל"עניין מהותי". במסגרת קנה המידה האובייקטיבי המופעל, כאמור לעיל, בהגדרתו של "עניין מהותי", ישקול בית המשפט גם את ההצדקה להטיל על המבוטח חובת גילוי יזום ביחס לעניין שהמבטחת, על מומחיותה וניסיונה, בחרה שלא לשאול אותו לגביו.[12] עוד נקבע כי די במחדלו של המבוטח לגלות מידע שהוא יודע כי נוגע לעניין מהותי ונמנע מגילויו בכוונת מרמה, וכי המבטחת איננה נדרשת להוכיח מעשה אקטיבי שנקט המבוטח להסתרתו.[13] בד בבד, פורש המונח "הסתרה" כמשמיע כוונה שלילית וחוסר מוסריות, באופן המתקשר לכוונת המרמה הנדרשת להתלוות להפרת חובת הגילוי היזום, כפי שיבואר להלן.[14]
שנית, על המבוטח לדעת כי העניין אותו הוא מבקש להסתיר הינו אכן "עניין מהותי". תנאי זה מבוסס בתורו על אמת מידה סובייקטיבית, הנוגעת למודעותו האישית של המבוטח הקונקרטי, וככלל, אין די לשם כך בידיעה קונסטרוקטיבית (מיוחסת).[15] לצד זאת, נקבע כי "כאשר נוגע המידע לעניין שכל בר דעת היה מבין כי הוא רלוונטי לעשיית הביטוח, על המבוטח לעמוד בנטל להראות כי הוא עצמו לא היה מודע לכך".[16]
שלישית, המבוטח מסתיר מידע מתוך כוונה לרמות את המבטחת ולהטעותה, לשם קבלת כיסוי ביטוחי בהיקף או בתנאים משופרים מאלה להם היה זוכה אלמלא ההסתרה.[17]
אם כן, חובת הגילוי היזום רחבה מן החובה להשיב תשובה מלאה וכנה, במובן זה שהיא מחייבת את המבוטח לפעול אקטיבית לגילוי מידע אשר לא נשאל לגביו. ברם, הוכחת הפרתה של חובה זו מטילה אף על המבטחת נטל כבד יותר, לאור הצורך להוכיח יסוד נפשי מצד המבוטח – הן במישור מודעותו ל"מהותיות" המידע, והן במישור כוונתו לרמות את המבטחת.[18] זאת, כחלק ממגמת המחוקק להקשות על מבטחות להתנער מחובותיהן לתשלום תגמולי ביטוח, נוכח התפיסה הצרכנית העומדת ביסוד החוק.[19]
לקבלת ייעוץ מקצועי בענין חובת הגילוי בתביעת ביטוח לחצו על הלינק: עורך דין לתביעות ביטוח.
חובת הגילוי המתוארת נובעת משני טעמים עיקריים, ואלו הם:
טעם כלכלי – הגם שבמרבית ההיבטים הנוגעים למערכת היחסים הביטוחית, המבטחת היא האוחזת ביתרון על פני המבוטח, הרי שבכל הנוגע למידע על תוחלת הסיכון הביטוחי, דווקא המבוטח אוחז ביתרון ניכר ביחס למבטחת – שכן עיקר המידע הנוגע לנתוניו האישיים, מצוי בשליטתו. מסירת מידע שגוי או חסר בדבר תביא לתמחור בלתי יעיל של הביטוח, באופן שישפיע לבסוף על כלל המבוטחים, אשר יידרשו לשאת בעלויות הסיכונים שיתממשו. זאת ועוד, המבוטח, האוחז כאמור במידע הנוגע לנתוניו האישיים, נחשב למונע הנזק הזול ביותר, ומשכך יעיל יותר לחייבו בגילוי מידע למבטחת, מאשר לצפות מהאחרונה לקיים הליכי חקירה ובדיקה באשר לתוחלת הסיכון הביטוחי.[20]
טעם חברתי-מוסרי – חובת הגילוי הטרום-חוזית נחשבת כמוצדקת אף מבחינה חברתית-מוסרית, נוכח קיומה של "מערכת אמון הדדי מוגברת בין המבטח למבוטח" וכאמצעי לאיזון חוסר השוויון המובנה בין הצדדים לחוזה הביטוח בכל הנוגע לנתוני המבוטח.[21] חובת הגילוי נחשבת גם כנגזרת, בשינויים המחויבים, של חובת תום הלב המוטלת על צדדים לחוזה במסגרת המשא והמתן הקודם לכריתתו.[22]
תוצאות הפרתה של חובת הגילוי משתנות בהתאם לשלב בו התגלתה ההפרה, כדלקמן:[23]
לפני קרות מקרה הביטוח – ככל שההפרה התגלתה עובר להתרחשות מקרה הביטוח, רשאית המבטחת לבטל את חוזה הביטוח, בתוך 30 ימים מהיום שבו נודע לה על ההפרה. במקרה זה, המבוטח יהא זכאי לקבלת החזר של הפרמיות ששילם עבור הביטוח בתקופה שלאחר הביטול, בניכוי הוצאות המבטחת. זאת, אלא אם המבוטח פעל בכוונת מרמה, שאז תישמט זכאותו להחזר הפרמיות כאמור.
לאחר קרות מקרה הביטוח – בשלב זה, ככלל, לא תהא המבטחת רשאית לבטל כליל את חוזה הביטוח, אלא אך להפחית את התגמולים להם זכאי המבוטח, בהתאם ליחס שבין הפרמיות שהיה עליו לשלם לה אם היה משיב באופן מלא וכנה לשאלותיה, ובין הפרמיות ששילם בפועל בהתבסס על המידע החסר או השקרי שהציג.
יחד עם זאת, מבטחת תוכל לבטל את החוזה, אף לאחר קרות מקרה הביטוח, אם המבוטח הפר את חובת הגילוי בכוונת מרמה, או אם החוזה שנכרת הוא כה בלתי סביר, עד שאף מבטחת סבירה לא היתה חותמת עליו, אף לא בעד פרמיה גבוהה יותר, אם היתה יודעת את מצב הדברים לאשורו.[24] כמו כן, ביטול הפוליסה במקרה זה (להבדיל מביטולה עקב מרמה), יזכה את המבוטח בהחזר הפרמיות ששילם בעד התקופה שלאחר קרות מקרה הביטוח, בניכוי הוצאות המבטחת.
חשוב לדעת כי נוכח כלל "ייחוד התרופות", מבטחת לא תהא זכאית ל"תרופות" (סעדים) נוספות על אלה המתוארות לעיל, ולדוגמה, לא יהא בידה לתבוע מהמבוטח פיצויי הסתמכות מכוח חוק החוזים (תרופות בשל הפרת חוזה), התשל"א-1970 או פיצויים בגין נזקים שנגרמו לה מכוח פקודת הנזיקין [נוסח חדש].[25]
בצד כל האמור לעיל, מבטחת עשויה לאבד את זכותה לביטול חוזה הביטוח או להפחתת תגמולים, חרף הפרת חובת הגילוי בידי המבוטח, בהתקיים אחד מהתנאים הבאים, וכל עוד המבוטח לא פעל בכוונת מרמה:[26]
אם המבטחת (לרבות סוכן ביטוח או גורם אחר הפועל מטעמה)[27] ידעה או שהיה עליה לדעת במועד כריתת חוזה הביטוח, את הנתונים לגביהם השיב המבוטח תשובה שאינה מלאה או כנה;
אם המבטחת גרמה לכך שתשובת המבוטח לא תהיה מלאה או כנה, כגון באמצעות ניסוח עמום או רב-משמעי של השאלה אשר הופנתה למבוטח;[28]
אם העובדה שלגביה השיב המבוטח תשובה שאינה מלאה או כנה, לא התקיימה עוד בעת קרות מקרה הביטוח או שאין קשר סיבתי בינה ובין מקרה הביטוח, חבות המבטחת או היקפה (ולמשל, אם המבוטח הפר את חובת הגילוי ביחס למצב רפואי שכלל איננו רלוונטי למחלה בגינה הוא מבקש תגמולי ביטוח).[29]
כדוגמה ליישום ההוראות המתוארות במאמר זה, מעניין לעמוד על פסק דין אשר ניתן אך לפני כשנה, ובו דחה בית משפט השלום בעכו את טענותיה של חברת הביטוח "איילון" להפרת חובת גילוי מצד מבוטח.[30] במקרה זה, נתבעה איילון על-ידי אלמנתו של מבוטח, אשר נפטר עקב אירוע לבבי, בשעה שהחזיק בביטוח חיים תקף. להגנתה, טענה איילון כי המבוטח-המנוח הסתיר ממנה מידע על אודות מחלת לב ממנה סבל בעת החתימה על הפוליסה.
ואולם, בפסק הדין צוין כי במהלך שיחות טלפון שקיים המנוח עם סוכני הביטוח מטעם איילון, אשר מילאו את השאלון הרפואי בהתאם לתשובותיו, לא הובהרו לו החשיבות שבמתן תשובות מלאות וכנות או השלכותיהן הפוטנציאליות של תשובות חלקיות על היקף הכיסוי הביטוחי. כמו כן, נקבע כי סוכנת הביטוח שאלה את המנוח בעניין מצבו הרפואי במועד קיום השיחה (בלשון הווה), בעוד שהמנוח סבל מבעיות לב אך מספר שנים לפני כן; וכן כי הסוכנת כרכה מספר תחומים רפואיים בשאלה אחת ("האם יש לך בעיות בלב, בכלי הדם, לחץ דם גבוה, שומנים בדם?").
נוכח התנהלותם המתוארת של סוכני הביטוח, קבע בית משפט השלום כי לא ניתן לומר שהמנוח הפר את חובתו להשיב תשובות מלאות וכנות וכי לא הוכח שהלה הסתיר מידע בכוונת מרמה, וממילא אין לראות בו כמי שהפר את חובת הגילוי היזום. לחלופין, נקבע כי גם אם היתה איילון מוכיחה קיומו של פטור מתשלום תגמולי הביטוח, הרי שמתקיים בעניין זה סייג לפטור, באשר יש לראות באופן שבו הוצגו השאלות הרפואיות על-ידי סוכני הביטוח כ"הכשלה של ממש". ממילא, נקבע כי איילון היא אשר גרמה לכך שתשובות המנוח לא תהיינה מלאות או כנות. לאור כל האמור, חויבה איילון לשלם לאלמנת המנוח תגמולים בסך של 250,000 ש"ח.
לסיכום, ניהול משא ומתן לכריתת חוזה ביטוח הוא מלאכה שאין להקל בה ראש ואשר השלכותיה עשויות להשפיע על זכויות המבוטח לכל אורך תקופת הביטוח. אם כן, ככל שאתם עומדים בפני כריתת חוזה ביטוח או שתביעתכם לקבלת תגמולים סורבה בטענה להפרת חובת הגילוי, פנו לעורך דין תביעות ביטוח, לייעוץ מקצועי ולליווי מסור ונחוש.
עורך דין יניר הראל מוביל בייצוג בתביעות ביטוח והינו מחבר הספר: "דיני הראיות בתביעות ביטוח ופלת"ד".
עו"ד יניר הראל כותב מאמרים משפטיים ועדכוני חדשות שבועיים מפסיקת בתי המשפט בישראל.
עורך דין יניר הראל מתמחה במימוש זכויות בקשר עם תביעות נגד חברות ביטוח.
עו"ד יניר הראל הינו מחבר הספר המוביל "דיני הראיות בתביעות ביטוח ופלת"ד".
משרד יניר הראל ושות' הינו בעל הצלחות מוכחות וניסיון רב בטיפול בתביעות אובדן כושר עבודה.
יניר הראל ושות׳ משרד עורכי דין ונוטריון
מובילים בהשגת פיצויים מרביים ומומלצים בעקביות
תביעות ביטוח, תאונות דרכים ומסחרי
הצלחות מוכחות וניסיון רב
רח' יגאל אלון 94 תל אביב 6789156
קומה 20 מגדלי אלון 2
טל': 03-7765017 פקס: 03-7765018
דוא"ל: office@yhc-law.co.il
© כל הזכויות שמורות
בדירוג ביטוח