RU
EN
תוכן עניינים
עודכן לאחרונה ב־14:41, 05 באוקטובר 2023.
פוליסת ביטוח סיעודי היא פוליסה פרטית, שבמסגרתה מתחייבת חברת הביטוח להעניק למבוטח פיצוי חודשי או לשפות אותו על הוצאות שיידרש להוציא, אם וכאשר הוא יהיה במצב סיעודי.
מקרה הביטוח, שעם התרחשותו ניתן לקבל תגמולים מכוח פוליסת הביטוח הסיעודי, מתקיים אם המבוטח נדרש להשגחה קבועה בשל "תשישות נפש", שהיא פגיעה קוגניטיבית או אינטלקטואלית (כגון אלצהיימר); או אם המבוטח איננו יכול לתפקד ולבצע בכוחות עצמו פעולות יומיומיות חיוניות, ולדוגמה, להתלבש, ללכת, לשלוט על הסוגרים, לאכול וכדומה.
על מנת להוכיח זכאות לקבלת תגמולי הביטוח, יש לבסס את מצבו הסיעודי של המבוטח באמצעות מסמכים רפואיים, כאשר לשם קביעת מידת התפקוד שלו יתבצע בדרך כלל מבחן שנקרא ADL (Activities of Daily Living), במסגרתו יתבקש המבוטח לבצע פעולות יומיומיות שונות והגורמים המקצועיים יבחנו האם ועד כמה הוא מסוגל לבצען באופן עצמאי.
בחלק מהביטוחים הסיעודיים, המבוטח נדרש להמתין תקופה מסוימת, הנקראת "תקופת אכשרה", שבמהלכה הוא יתחיל בתשלום הפרמיות, אך לא יהיה זכאי לתגמולי ביטוח אם יהפוך לסיעודי. תקופת האכשרה נמשכת ככלל מספר חודשים (לרוב שלושה), והיא נועדה להפחית את הסיכון של חברות הביטוח מפני חיוב בתשלום עבור מקרי ביטוח שלמעשה כבר אירעו לפני רכישת הפוליסה, אך המבוטח לא היה מודע להם או הסתיר אותם מהחברה.
לחצו לפניה בוואטסאפ
תקופת הביטוח הסיעודי מתחילה עם תום תקופת האכשרה ונמשכת כל עוד המבוטח משלם לחברת הביטוח פרמיות. מעבר לכך, ישנן פוליסות ביטוח סיעודי המאפשרות קבלת תגמולים חלקיים גם לאחר שהמבוטח מפסיק לשלם את הפרמיה, ולמשך כל חייו. בפוליסות אלה המבוטח צובר לאורך תקופת תשלום הפרמיות "ערכי סילוק", שהם מעין רזרבות הנשמרות לו למקרה שיהפוך לסיעודי לאחר שהפוליסה "תסולק" על-ידו.
תקופת המתנה היא תנאי מקובל בפוליסות ביטוח סיעודי, המתייחס לתקופה (לרוב מספר חודשים) שבמהלכה המבוטח לא יקבל תגמולי ביטוח, למרות שהוא נמצא במצב סיעודי בהתאם להגדרה שבפוליסה.
לאחר תום תקופת ההמתנה, יהיה המבוטח זכאי לקבלת תגמולי ביטוח במשך תקופה שאורכה נקבע בהתאם לתנאי הפוליסה עליהם הסכים עם חברת הביטוח. בתוך כך, ישנן פוליסות המאפשרות קבלת תגמולים לתקופה מוגדרת בלבד, ופוליסות אחרות מזכות בתגמולים למשך כל חיי המבוטח, וכמובן כל זמן שהוא עודנו במצב סיעודי.
עם התרחשותו של מקרה הביטוח, זכאי המבוטח (או אפוטרופוס שלו, אם הוא איננו כשיר לכך) להגיש תביעה לחברת הביטוח, בצירוף המסמכים הרפואיים המעידים על מצבו הסיעודי. חברת הביטוח תבחן את התביעה וככלל גם תפנה את המבוטח לבדיקות (כדוגמת בדיקת ה-ADL) אצל רופא מטעמה או אצל גורמים מקצועיים חיצוניים. רופא מטעם חברת הביטוח יחליט אם המבוטח אכן נמצא במצב סיעודי המזכה אותו בפיצויים לפי הפוליסה, והחברה תכריע בתביעה בהתאם לעמדתו הרפואית (אף אם חברת ביטוח אחרת או הביטוח הלאומי הגיעו למסקנה רפואית שונה בנוגע למצבו של המבוטח).
אם חברת הביטוח מחליטה לדחות את התביעה, המבוטח יכול לנקוט בהליך "השגה" ולבקש שההחלטה תיבחן שוב על-ידי גורם בדרג גבוה יותר. כמו כן, רשאי המבוטח להגיש תלונה "פנימית" לממונה על תלונות הציבור בחברת הביטוח, או תלונה "חיצונית" לרשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון שבמשרד האוצר.
בנוסף, החלטת דחייה של תביעת ביטוח יכולה להיתקף גם בתביעה שתוגש נגד חברת הביטוח לבית המשפט הרלוונטי, כאשר בית משפט השלום מוסמך לדון בתביעות לקבלת תגמולים עד לסך של 2.5 מיליון ש"ח ובית המשפט המחוזי מוסמך לדון בתביעות העולות על סכום זה.
עוד כדאי לדעת כי בעוד שמרבית התביעות האזרחיות מתיישנות רק בחלוף שבע שנים, תקופת ההתיישנות של תביעות ביטוח קצרה יותר ועומדת אך על שלוש שנים ובמקרים מסוימים אף קודם לכן. לפיכך, יש לפעול מיד עם קרות מקרה הביטוח על מנת למצות את ההליכים מול חברת הביטוח, ובמידת הצורך, להגיש תביעה לבית המשפט בהקדם האפשרי.
תחום תביעות הביטוח הסיעודי הוא תחום רגיש ומורכב, המערב שאלות משפטיות ורפואיות, המחייבות מומחיות, ניסיון ומיומנות. אם אתם מעוניינים להגיש תביעה לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי או שתביעה אשר הגשתם נדחתה על-ידי חברת הביטוח, פנו בהקדם לעורך דין ביטוח סיעודי לקבלת ייעוץ משפטי והערכת סיכוי.
עו"ד יניר הראל כותב מאמרים משפטיים ועדכוני חדשות שבועיים מפסיקת בתי המשפט בישראל.
עו"ד יניר הראל מתמחה במימוש זכויות בקשר עם תביעות ביטוח סיעודי.
עו"ד יניר הראל הינו מחבר הספר המוביל "דיני הראיות בתביעות ביטוח ופלת"ד".
משרד יניר הראל ושות' הינו בעל הצלחות מוכחות וניסיון רב בטיפול בתביעות ביטוח סיעודי.
חשוב להתייעץ עם עורך דין ביטוח סיעודי.
יניר הראל ושות׳ משרד עורכי דין ונוטריון
מובילים בהשגת פיצויים מרביים ומומלצים בעקביות
תביעות ביטוח, תאונות דרכים ומסחרי
הצלחות מוכחות וניסיון רב
רח' יגאל אלון 94 תל אביב 6789156
קומה 20 מגדלי אלון 2
טל': 03-7765017 פקס: 03-7765018
דוא"ל: office@yhc-law.co.il
© כל הזכויות שמורות
בדירוג ביטוח