RU
EN
תוכן עניינים
עודכן לאחרונה ב־15:17, 11 בספטמבר 2023.
במאמר קודם הרחבנו על חוזר הממונה על רשות שוק ההון, ביטוח וחסכון, בעניין בירור ויישוב תביעות ביטוח. בתחילה, חוזר זה חל על כל סוגי הביטוחים, ובהם ביטוח אובדן כושר עבודה. עם זאת, בביקורת שערך הממונה התברר כי ישנם מאפיינים ייחודיים לתביעות ביטוח בגין אובדן כושר עבודה, המצריכים התייחסות שונה ומיוחדת. לפיכך, החליט הממונה לקבוע חוזר פרטני לבירור ויישוב תביעות בגין אובדן כושר עבודה, ולהלן נרחיב על מספר סוגיות המוסדרות בחוזר זה.
הממונה קובע בחוזר את העקרונות שלפיהם יפעלו חברות הביטוח ועובדיהן במסגרת בירור ויישוב תביעות אובדן כושר עבודה, והם: תום לב, ענייניות, יסודיות, מקצועיות, שקיפות והוגנות. כן נקבע כי חברות הביטוח יפעלו באופן שיביא ליישוב הגון ומהיר של תביעות הביטוח, ואשר יצמצם, עד כמה שניתן, את הטרחה של המבוטח, המצוי ממילא במצב בריאותי וכלכלי מורכב.
החוזר כולל לוחות זמנים מפורטים וקצרים יחסית לכל שלב בבירור התביעה. בתוך כך, לאחר שהמבוטח מוסר לחברת הביטוח הודעה ראשונית על קרות מקרה הביטוח, מחויבת החברה למסור לו, בתוך 2 ימי עסקים, מסמכים המפרטים את ההליך הצפוי לטיפול בתביעה, הנחיות להתנהלות מעתה והלאה, טופס תביעה והנחיות כיצד למלא אותו והודעה על תקופת ההתיישנות של התביעה (ככל שהמבוטח ירצה לפנות בהמשך לבית משפט). בשלב זה, נדרשת חברת הביטוח גם למסור למבוטח מידע על כל פוליסות אובדן כושר העבודה שהוא רכש ממנה. כך ניתן לוודא כי המבוטח מודע לכל זכויותיו ומכיר את ההליך הצפוי לו.
לאחר שהמבוטח מגיש תביעה לחברת הביטוח ומוסר לה את המסמכים הנדרשים, החברה מחויבת להודיע לו בתוך 20 ימי עסקים (בשונה מ-30 ימים בתביעת ביטוח "רגילה") אם תביעתו התקבלה או נדחתה, ולחלופין, אם הוא צריך להתייצב לבדיקה בפני רופא מטעם החברה, שיבחן את מצבו הרפואי ואת הפגיעה בכושר העבודה שלו. אם המבוטח נדרש להתייצב לבדיקה רפואית, חברת הביטוח תודיע לו על החלטתה בתביעה בתוך 3 ימי עסקים ממועד הבדיקה.
לחצו לפניה בוואטסאפ
ככלל, הרופא הבודק את המבוטח ומחליט אם ועד כמה כושר העבודה שלו נפגע, פועל מטעם חברת הביטוח, המשלמת לו תגמול כספי עבור עבודתו. לכן מתעורר חשש כי חברת הביטוח תנסה להשפיע על הרופא (גם אם בצורה עקיפה ומרומזת), על מנת שייתן חוות דעת רפואית שתחסוך לה בתשלום התגמולים. חשש זה קיים גם לגבי רופא שהמבוטח זכאי למנות לוועדה רפואית הדנה בערעור על החלטת רופא החברה, ואשר שכרו משולם על-ידי חברת הביטוח.
לפיכך, החליט הממונה לאסור במפורש על חברות הביטוח להשפיע בכל דרך שהיא על שיקול דעתם המקצועי של רופאים מומחים, וכן לאסור עליה לתת לרופאים הוראות או הנחיות מקצועיות כלשהן. עוד נקבע כי חברת ביטוח תעביר לרופא מידע אובייקטיבי בלבד, ללא מסמכים הכוללים עמדה סובייקטיבית מטעמה לגבי מצבו הרפואי והתפקודי של המבוטח, וזאת על מנת לאפשר לרופא לגבש עמדה נקייה ואובייקטיבית ככל הניתן. כמו כן, התגמול הכספי שתיתן חברת הביטוח לרופא יהיה בהתאם לתעריף אחיד, ולא יהיה תלוי בתוצאות חוות הדעת (גם אם הן "לרעת" החברה).
במרבית ביטוחי אובדן כושר העבודה, המבוטח אינו זכאי לתגמולים רק מאחר שהוא אינו יכול לעבוד בעיסוק בו עסק לפני הנכות, אלא עליו להוכיח גם שהוא אינו יכול לעבוד בכל עיסוק סביר אחר התואם את כישוריו, השכלתו וניסיונו המקצועי. משכך, מתעורר החשש כי חברות ביטוח ידחו תביעות בטענה כללית או חסרת בסיס שהמבוטח יכול לעסוק בעיסוק סביר כלשהו, והמבוטח הוא שיצטרך לנהל הליכים משפטיים ארוכים כדי להוכיח שמדובר בעיסוק בלתי סביר או נדיר במיוחד.
לכן, קובע הממונה כי חברת ביטוח המבקשת לדחות תביעה בטענה שהמבוטח יכול לעסוק בעיסוק סביר אחר, נדרשת לפרט בהחלטתה את העיסוקים הסבירים שבהם המבוטח יכול לעבוד לדעתה וכן כיצד הם קשורים לעבודתו לפני הנכות ומתאימים להשכלתו, להכשרתו ולניסיונו.
מעוניינים להגיש תביעת אובדן כושר עבודה? אל תעשו זאת לבד. פנו בהקדם לעורך דין אובדן כושר עבודה, לייעוץ, סיוע וייצוג משפטי מיומן.
עו"ד יניר הראל כותב מאמרים משפטיים ועדכוני חדשות שבועיים מפסיקת בתי המשפט בישראל.
עו"ד יניר הראל מתמחה במימוש זכויות בקשר עם תביעות אובדן כושר עבודה.
עו"ד יניר הראל הינו מחבר הספר המוביל "דיני הראיות בתביעות ביטוח ופלת"ד".
משרד יניר הראל ושות' הינו בעל הצלחות מוכחות וניסיון רב בטיפול בתביעות אובדן כושר עבודה.
יניר הראל ושות׳ משרד עורכי דין ונוטריון
מובילים בהשגת פיצויים מרביים ומומלצים בעקביות
תביעות ביטוח, תאונות דרכים ומסחרי
הצלחות מוכחות וניסיון רב
רח' יגאל אלון 94 תל אביב 6789156
קומה 20 מגדלי אלון 2
טל': 03-7765017 פקס: 03-7765018
דוא"ל: office@yhc-law.co.il
© כל הזכויות שמורות
בדירוג ביטוח