---

השופטת חייבה את "הפניקס" לשלם לרתך בגין אובדן כושר עבודה

---

עודכן לאחרונה ב־12:20, 30 במרץ 2019.

התקבלה תביעת אובדן כושר עבודה נגד הפניקס

בית משפט השלום בחיפה קיבל תביעת אובדן כושר עבודה של רתך שנאלץ לעבור ניתוח להחלפת מסתם והכיר בו כמי שאיבד את כושרו לעבוד.

התובע, רתך במקצועו, עתר לחייב את חברת הביטוח שלו הפניקס בתשלום תגמולי ביטוח חודשיים בגין פוליסות אותן רכש המכסות אבדן כושר עבודה, זאת לאחר שאיבד את כושר עבודתו בעקבות ניתוח בלב להחלפת מסתם.

---

---

התובע טוען לבעיות בלב שהחלו בשנת 2001 והלכו והחריפו עם השנים עד שנאלץ לעבור ניתוח במאי 2010. לטענת התובע מאז הניתוח, הוא הפך למוגבל מאד, סובל מתחושות חנק, הזעת יתר וקוצר נשימה וכן מכאבים בבית החזה והצוואר. בשל מצבו הוא לא מסוגל למאמצים פיזים ולכן הוא לא יכול לעבוד.

בחוות דעת רפואית שצירף התובע נקבע כי התובע איבד את כושר עבודתו בשיעור 75% לפחות וכי הגבלתו התפקודית וההשכלה הנמוכה, אינם מותירים אפשרות תעסקותית לעבודה מפרנסת. כמו כן כעולה מחוות דעת נוספת שהגיש התובע עקב השתלת מסתם הוא חשוף לסיכון מוגבר של דימום דבר המגביל אותו במידה רבה בפעילות גופנית ובפעילות בכלי עבודה העלולים לגרום לפציעות אפילו קלות באופן שיגרום לכך שהוא ידמם בצורה ניכרת. עוד עולה משם כי כי היות ועבודתו של התובע היא פיזית וכרוכה בהרמה, עמידה על סולם, נשיאה והעלאת צינורות גדולים הרתך חשוף לסיכוני חבטות ופציעות וחתכים כתוצאה מהעבודה.

בפועל למעשה התובע נמנע ממאמצים פיזיים אחרי תאונת הדרכים שעבר מ-2007 אבל אחרי הניתוח מ-2010 הוא כלל לא מסוגל לעבוד.

התובע פנה לנתבעת כדי שזו תפצה אותו בהתאם לפוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה. לטענתו הוא זכאי לפיצוי בגין ביטוח רפואי משלים בשל מחלת הלב והחזה ממנה סובל, אובדן כושר עבודה מיום 15/05/10 ועד הגשת התביעה לפי פיצוי חודשי בסך 8,025 בגין 7 חודשים ושחרור מפרמיות וכן הוא זכאי לסעד הצהרתי בדבר זכותו לקבלת אותו פיצוי חודשי גם לעתיד עד תום תקופת הביטוח.

---

---

הפניקס טוענת מנגד כי החלפת המסתם אינה מכוסה בפוליסת ביטוח אובדן כושר העבודה וזאת בהתאם להגדרה של ניתוח לב בפוליסה. הפניקס אישרה את תביעתו של התובע בגין פוליסות אחרות, שילמה לו תגמולי ביטוח בגין אבדן כושר עבודה זמני ושיחררה אותו מתשלום פרמיות עד ליום 31/12/10. בנוסף, הפניקס טוענת כי אין מקום לסעד הצהרתי ביחס לזכויות עתידיות שכן שאלת התגמול החודשי מתעוררת מחדש מידי חודש בהתאם לנסיבות. כך למשל יתכן שתקופת אי הכושר (המוכחשת) תסתיים בעתיד או התובע ילך, חו"ח לעולמו בטרם עת.

ביחס לפיצוי בגין אובדן כושר עבודה, טוענת כי התובע לא איבד את כושר עבודתו מעבר לתקופה בה פוצה ושוחרר מתשלום פרמיות. ובכל מקרה לא נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים להשכלתו, הכשרתו וניסיונו. בחות דעת שצירפה קבע המומחה כי לא ניתן לקבוע שהתובע במצב של אובדן כושר עבודה מוחלט ולדעתו התובע כשיר לעבודה הגם שמנוע ממאמצים פיזים קשים או מאמצים איזומטרים. המומחה הוסיף כי התובע כשיר לעבודה ניהולית של העסק כמו גם לעבודות קלות בהיקף משרה מלאה.

מתקיימים כל התנאים של אובדן כושר עבודה

"לאחר שעיינתי בטענות הצדדים וראיותיהם, דין תביעת אובדן כושר העבודה להתקבל באופן חלקי. דין טענותיו בענין אובדן אי הכושר להתקבל ודין העתירה לפיצוי בגין הניתוח להדחות ולהלן אפרט" כתבה השופטת אילת דגן בפתח הכרעתה.

לפי הפוליסה התובע יחשב באבדן כושר עבודה מלא בהתקיים שני תנאים מצטברים: האחד, אם עקב מחלה או תאונה נשלל ממנו בשיעור של 75% לפחות הכושר להמשיך במקצוע או בעיסוק שבו עסק כמפורט בהצעה עד אותה מחלה או תאונה. ובנוסף, אם בעקבות המחלה או התאונה נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לנסיונו, השכלתו והכשרתו.

העסק מבוסס על עבודה פיזית

השופטת בחנה אם כך תחילה את התנאי הראשון. היא מצאה כי מקצועו של התובע-רתך וכי אין לו מקצוע ועיסוק אחר, זה העיסוק שלו מאז ומתמיד. לדבריה, בהצעת הביטוח ובפוליסה צוין מפורשות כי מקצוע התובע הינו "רתך וצנר" וכי בפועל הוא עובד כ"רתך וצנר". לא נכתב דבר לעניין ניהול עסק רתכות או ניהול קבוצת עובדים.

"התובע, אדם פשוט, בעל 9 שנות לימוד, לא יודע קרוא וכתוב בעברית. הוא היה אמנם עצמאי אך לא ניהל עסק רב פועלים כפי שהנתבעת מנסה לצייר אותו. הוא הסביר כי היה מקבל עבודות וביצע אותן בעצמו תוך שלעיתים נעזר בפועלים נוספים. העסק מבוסס על עבודתו הפיזית" כתבה השופטת בפסק הדין תוך שקבעה כי עדותו של התובע היתה כנה מהימנה ולא נסתרה בכל דרך.

כמו כן השופטת התרשמה מחוות הדעת המקצועיות שצירף התובע על הקשיים בעבודתו, שאותם הפניקס לא חקרה. היא מצאה כי למעשה אין מחלוקת כי התובע אינו מסוגל לעבוד כרתך בעצמו. לאור זאת דחתה את חוות דעת המומחה התעסוקתי של הפניקס לפיה התובע יכול כביכול לנהל את עסק הריתוך חרף מגבלותיו הפיזיות וחוסר יכולתו לעבוד בעצמו כרתך. השופטת קבעה כי התובע הפסיק לעבוד בפועל מיום ניתוח החלפת המסתם במאי 2010 ואף איבד את הכושר לעבוד במקצועו (רתך-צנר) למעלה מ75% ולא יכול לפתוח עסק של רתכות שהוא משמש בו אך מנהל.

בנוגע לתנאי השני שעינינו עיסוק סביר אחר המתאים לנסיונו השכלתו הכשרתו של המבוטח. התובע העיד ולא נסתר כי כתוצאה מניתוח החלפת המסתם הפך למוגבל מאוד, סובל מתחושות חנק מרובות, הזעת יתר וקוצר נשימה. לדבריה השופטת התיעוד הרפואי מלמד כי גם לאחר החלפת המסתם, פנה התובע לבתי חולים טופל ואף ואושפז בשל כאבים בחזה, הקאות, קוצר נשימה וחולשה כללית, בדיקת קרישה לא תקינה, סחרחורות וחולשה לפחות עוד 4 פעמים במהלך שנת 2010 – 2011, כל זאת בניגוד לתמונה שמצייר מומחה הנתבעת לפיה הניתוח הופך את הפציינט לבריא וכשיר.

השופטת מצאה לקבל את חו"ד התובע שעליה הפניקס כאמור לא חקרה ואלה לא נסתרו, לפיכך קבעה השופטת כי לתובע קושי ומגבלה אמיתית להשתלב בכל סוג של עבודה שהיא שאינה זמנית או חלקית. "בכל הכבוד להצעות התאורטיות של מומחה הנתבעת, קשה לראות איזה מעסיק יקח על עצמו את הסיכון להעסיק אדם במצבו הבריאותי של התובע, בתפוקה הירודה והחלקית שהוא יכול לתת ובהחסרת ימי עבודה וחוסר הרציפות" מתחה השופטת ביקורת על הפניקס.

"הנתבעת, שטוענת כי יתכן שהתובע יעסוק בעיסוקים סבירים אחרים, לא הוכיחה את סבירות העיסוק המוצע והתאמתו לתובע" כתבה השופטת בפסק הדין ובתוך כך קיבלה את עמדת מומחית התובע לפיה יכולתו התפקודית וההשכלה הנמוכה, אינם מותירים אפשרויות תעסוקתיות לעבודה מפרנסת. חוסר זמינותם של עיסוקים מתאימים וסוג העבודה המוגבל שמותר לו, פוסל עיסוקים אחרים כחלופה הולמת. משכך, קבעה השופטת כי במצב דברים זה, על הנתבעת לשלם לתובע את הפיצוי עבור אבדן כושר עבודה מלא בהתאם לפוליסה עד ליום כתיבת פסק הדין.

בנוגע לקבלת תגמולים בעקבות הניתוח השופטת קבעה כי בהתאם למילות הפוליסה הניתוח שעבר התובע אינו מכוסה, יחד עם זאת מתחה ביקורת על התנהלות חברת הביטוח שניסחה את הפוליסה בצורה שאינה ברורה דיה לאדם הפשוט כמו כן איזנה השופטת את העובדה הזו עם העובדה כי משך שנים התובע לא טרח לבדוק איזו פוליסה רכש.

לבסוף, קיבלה השופטת את תביעת אובדן כושר העבודה באופן חלקי וחייבה את הנתבעת לשלם לתובע פיצוי מיום הניתוח ועד יום הגשת התביעה ולשחרור מפרמיות בתקופה זו וככל שנגבו סכומי הפרמיה אני מורה על השבתם. השופטת לא קבעה דבר ביחס לאי כושר בעתיד היות שסברה כי לא ניתן לקבוע זאת כעת למרות שלדעתה, לא יתכן שמצבו של התובע ישתנה. הגם כך המליצה לחברת הביטוח להמשיך ולשלם עד תום תקופת הפוליסה וכל עוד התובע חי, כדי לייתר הגשת תביעות למימוש כל חודש בנפרד מחדש. כן חייבה את ההפניקס לשאת בהוצאות משפט וכן לשאת בשכ"ט עו"ד של התובע בסך כולל של 8,000 ₪.

ת"א 15822-12-10 ד. נ' הפניקס הישראלי – חברה לביטוח בע"מ

---

עו"ד יניר הראל מתמחה בייצוג מבוטחים במסגרת תביעות ביטוח ומוביל בטיפול במימוש זכויות מבוטחים בקשר עם תביעות אובדן כושר עבודה. עו"ד יניר הראל וצוות המשרד מטפלים במלוא ההליכים המשפטיים הנדרשים לצורך מימוש זכויות מבוטחים המצויים באובדן כושר עבודה.
עו"ד יניר הראל הינו מחבר הספר "דיני הראיות בתביעות ביטוח ופלת"ד" וכותב מאמרים משפטיים ועדכוני חדשות שבועיים מפסיקת בתי המשפט בישראל. משרד עורכי דין יניר הראל ושות' מוביל בטיפול בתביעות ביטוח ומומלץ ע"י לקוחות לטיפול בהגשת תביעת אובדן כושר עבודה. הצטרפו גם אתם לקהל הלקוחות המרוצה של משרדנו. 

---

---