---

סוכן הבטיח למבוטח תגמולי אובדן כושר עבודה גבוהים ויישא באחריות

---

עודכן לאחרונה ב־12:22, 30 במרץ 2019.

סוכן ביטוח נשא באחריות לסכום שרשם בהצעת הביטוח למבוטח

התובע טען כי לאור מצבו הקשה נדרש לקבל תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה. אלא שלאחר שהחל לקבל תגמולים מהמבטחת נדהם לגלות כי לא מדובר בסכום התגמולים עליו חתם בהצעה לביטוח, אלא בסכום נמוך יותר. בפסק דין שניתן לאחרונה קבע השופט כי על מנורה לשלם לתובע את התוספת בתגמולי הביטוח בהתאם לציפייתו של התובע בהצעת הביטוח ומנורה זכאית לשיפוי מסוכן הביטוח על תשלום תוספת זו.

---

התובע, רצף במקצועו, בוטח החל משנת 1996 על ידי חברת הביטוח "מנורה" בפוליסה המקנה כיסוי מפני אובדן כושר עבודה. הביטוח נעשה באמצעות סוכן הביטוח במסגרת עבודתו אצל של שחם סוכנויות 1977. בעת עשיית הביטוח מילא התובע טופס הצעת ביטוח, שבו נרשם שתגמולי הביטוח החודשיים המבוקשים במקרה של אובדן כושר עבודה הם בשיעור 2,500 ש"ח.

באפריל 2013 איבד התובע את כושרו לעבוד באופן מוחלט לאחר שנפגע בברך, בשל כך נקבע כי הוא אינו כשיר יותר לעסוק במקצועו כרצף. שכן עבודה ברצפוּת מצריכה רכינה על הברכיים. מנורה הכירה באובדן כושר העבודה של התובע, ושילמה לו תגמולים החל מחודש יולי 2013. אולם מששולמו התגמולים הסתבר לתובע, לגרסתו, כי אלו נמוכים משהובטח לו. לעמדתו, גובה תגמולי הביטוח החודשיים אמור להיות 2,500 ש"ח כפי שנרשם בטופס הצעת הביטוח, ואלו משוערכים ליום הגשת התביעה לסך של 4,366 ש"ח. חרף זאת שילמה מנורה לתובע תגמולי ביטוח חודשיים נמוכים יותר בסך 1,680 ש"ח (לפני השערוך), בטענה שכך עולה מתנאי הפוליסה.

התובע טוען כי לא קיבל לידיו את הפוליסה שבה נרשם סכום שונה מזה שנרשם בטופס הצעת הביטוח. בכתב התביעה נטען שסוכן הביטוח התרשל בתפקידו והציג בפני התובע מצג שלפיו שיעור תגמולי הביטוח החודשיים יעמוד על סך של 2,500 ש"ח כפי שנרשם בטופס הצעת הביטוח, ולא 1,680 ש"ח כפי שנרשם בפוליסה. כן נטען שסוכן הביטוח הוא שלוח של חברת הביטוח ומשכך על מנורה לשאת באחריות למעשיו ולמחדליו של הסוכן מטעמה.

---

---

בשל כך הגיש התובע תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה לבית משפט השלום בהרצליה לפני כ-3 שנים כנגד מנורה, הסוכן מטעמה וכנגד הסוכנות. בתביעתו עתר התובע בין היתר לפער בין תגמולי הביטוח ששולמו לבין תגמולי ביטוח שהובטח לו. 

אלא שהנתבעים , כל אחד בתורו, ניסה להתנער מאחריות. לטענת מנורה, אומנם, בטופס הצעת הביטוח ביקש התובע להיות מבוטח בסכום של 2,500 ש"ח לחודש. אולם לגרסת מנורה, בהליך החיתום התברר כי אין אפשרות לבטח את התובע בסכום זה וזאת בכפוף לנהלים, משכך הונפקה לתובע פוליסה שבה סכום תגמולי הביטוח החודשיים במקרה של אובדן כושר עבודה הוא 1,680 ש"ח, וזהו לשיטת מנורה הסכום המגיע לתובע.

בנוסף טוענת מנורה כי בנסיבותיו של מקרה זה סוכן הביטוח שימש כשלוח של התובע ושלא שלה. לעמדתה, היא מסרה לסוכן סמוך לאחר שקיבלה לידיה את טופס הצעת הביטוח שהצעת הביטוח לא אושרה במלואה, וזה האחרון נתן את הסכמתו לכך. מאחר שסוכן הביטוח יוּדע על כך, ומאחר שהוא שימש במקרה זה שלוח של התובע ולא של מנורה, הרי שיש לראות את התובע כמי שיוּדע גם כן על גובה תגמולי הביטוח שאושרו בעניינו.

לטענת מנורה ככל שהבטיח הסוכן כי תגמולי הביטוח יעמדו על 2,500 ₪ לחודש הרי שהדבר נעשה בחריגה מהרשאה. בנסיבות אלו הגישה מנורה הודעה לצד שלישי נגד סוכן הביטוח, שבה תובעת שיפוי ככל שתחויב כלפי התובע.

סוכן הביטוח והסוכנות, אצלה עבד הסוכן, טוענים שעל גבי טופס הצעת הביטוח נרשם כי תנאי הביטוח נתונים לשיקול דעת מנורה, ועל כן אין בעובדה שבהצעת הביטוח נרשם סכום של תגמולי הביטוח כדי להבטיח שזהו הסכום שיאושר על-ידי מנורה בסופו של יום. כן נטען כי התובע עודכן על-ידי הסוכן בדבר עמדתה של מנורה, שלפיה הצעת הביטוח לא אושרה במלואה ושיעור תגמולי הביטוח במקרה של אובדן כושר עבודה הוקטן ל-1,680 ש"ח. עוד נטען כי התובע קיבל לידיו את הפוליסה על תנאיה והוראותיה, וקיבל לאורך השנים דוחות שבהם פורט גובה הכיסוי.

הסוכן והסוכנות מוסיפים וטוענים כי במהלך השנים עשה התובע פעולות שונות בפוליסה. המביאים לניתוק הקשר הסיבתי בין הצעת הביטוח שמולאה בשנת 1996 לבין גובה תגמולי ביטוח אובדן כושר העבודה המגיעים לתובע כיום. לשיטתם הדבר גם מלמד שהתובע מודע לנושאים הקשורים לביטוח שהיה לו, ובכלל זאת ודאי היה מודע לגובה הכיסוי שאושר על-ידי מנורה.

המבטחת חוייבה, הסוכן ישפה

אלא שלאחר בחינת טענות הצדדים וניתוח ראיותיהם קבע השופט אמיר ויצנבליט כי יש לקבל את התביעה כנגד חברת הביטוח ואולם לאור רשלנות הסוכן, יש להטיל עליו לשפות את המבטחת בחיובה כלפי התובע.

לדברי השופט, שבחן את הראיות, עולה כי משהופקה הפוליסה לראשונה, נעשה הדבר תוך יצירת פער בינה לבין המבוקש בהצעת הביטוח. "הסוגיה שלפנינו עוסקת בפער בין הצעת הביטוח לבין קיבולה על-ידי חברת הביטוח, ולא בשינוי פוליסה לאחר הפקתה" סיכם השופט את יריעת המחלוקת בין הצדדים.

כעולה מן הראיות, לאור נהלי חברת הביטוח שינתה הנתבעת את סך התגמולים שנקבעו לחודש במסגרת ההצעה מ- 2,500 ₪ ל1,680 ₪. בנוסף, מן הכתובים עולה שאכן, מנורה עדכנה את הסוכן ביטוח על הפחתת סכום תגמולי הביטוח החודשיים במקרה של אובדן כושר עבודה מן המבוקש בהצעת הביטוח מ-2,500 ש"ח ל-1,680 ש"ח, וכי הסוכן נתן את הסכמתו לכך.

מכאן ניגש השופט לבחון האם הסוכן עדכן את התובע על דבר השינוי של תנאי ההצעה בהקשר לפוליסה. ואולם כעולה  מן הראיות בתיק, הסוכן לא טרח לציין זאת באוזנו של התובע בדבר השינוי.

בשל כך, בנוגע לאחריותה של חברת הביטוח קבע השופט כי מנורה חבה כלפי התובע על-פי סכום תגמולי הביטוח הנקוב בהצעת הביטוח זאת, שכן הסוכן פעל כשלוחה של מנורה. בנוגע לטענה כי הסוכן פעל החריגה מהרשאה קבע השופט כי זו לא הוכחה.

ואולם, השופט לא שוכנע כי הסוכן יידע את התובע על הקיבול החלקי של הצעת הביטוח על-ידי מנורה. משכך, נדרש השופט להידרש להודעה לצד השלישי שהגישה מנורה נגד הסוכן.

לאחר עיון בהודעה זו וניתוח שאלת האחריות קבע השופט כי דין הודעת צד ג' להתקבל ומשכך, על הסוכן לשפות את מנורה בגין התוספת בתגמולי הביטוח שתחוב בה מנורה כלפי התובע.

הסוכן הודה שפעל לא כשורה                   

השופט קבע כי הסוכן נהג ברשלנות כלפי מנורה והפר את חובת הנאמנות שלו כלפיה. בין היתר כאשר הציג בפניה מצג שווא רשלני בטופס הצעת הביטוח, שלפיו הסוכן הוא שלוח של התובע. זאת, על אף שלא היה בכוונתם של הסוכן ושל התובע ליצור ביניהם יחסי שליחות שכאלו. מנורה הסתמכה על מצג זה, ובשל כך סברה שדי בהודעתה לסוכן על הקיבול החלקי של הצעת הביטוח כדי לצאת ידי חובתה. הסוכן הודה שהחתים את התובע על "היפוך השליחות" בטעות, והודה כי לא הסביר לתובע את משמעות הדבר. הסוכן גם הודה בחקירתו הנגדית שפעל לא כשורה כלפי מנורה בעניין זה. בנוגע לתביעה נגד הסוכנות מצא השופט כי אין לייחס לה אחריות שהוכח כי זו  מעניקה לסוכני ביטוח "שירותי מטרייה" ו"קורת גג" מבחינה תפעולית, הדרכתית וכדומה, תוך שלסוכן הביטוח שיקול דעת בלעדי בפעולותיו מול המבוטח.

מקרה קשה המחייב איזון צודק

יחד עם זאת מצא השופט כי יש להטיל אשם תורם על התובע זאת לאחר שהוכח שהמבוטח לא רק שלא קרא את הפוליסה אלא זה האחרון נהג ברשלנות רבתי, העולה לכדי אדישות ועצימת עיניים בדבר תוכנו של חוזה הביטוח. זאת כאשר עולה כי התובע מסר למנורה כתובת שאינה שלו ושאינה משמשת אותו לקבלת דברי דואר. בכך הוא חסם עצמו מקבלת דוחותיה התקופתיים של מנורה שבהם נרשם שיעור הכיסוי הביטוחי או כל מכתב אחר ממנה.

נקבע כי מצד אחד לא הוכח שהתובע יוּדע לגבי הפער בין הצעת הביטוח לפוליסה, הספר הכחול כנראה נמסר לתובע טרם הפקת הפוליסה, וסוכן הביטוח השלה את התובע לסבור כי הצעת הביטוח התקבלה במלואה ומצד שני, התובע חסם עצמו מלקבל כל עדכון ממנורה במהלך השנים על-ידי מסירת כתובת דואר שגויה ולא התעניין בתוכן הפוליסה או בקבלת אישור כלשהו לגבי קיומה חרף פעולות רבות שביצע בה. לקביעתו של השופט "מדובר במקרה קשה. לטעמי, התוצאה ההוגנת המאזנת נכונה בין הנתונים כולם, היא הטלת אחריות על מנורה ועל סוכן הביטוח, תוך ייחוס אשם תורם לתובע".  בנסיבות אלו, ייחס השופט לתובע אשם תורם בשיעור של 25%. מכאן שתגמולי הביטוח החודשיים שלהם יהיה זכאי התובע הם בסך 2,295 ש"ח (לפני שערוך).

לפיכך פסק השופט כי התביעה נגד מנורה מתקבלת, במובן זה שהתובע זכאי מידי חודש בחודשו בתקופה שבה הכירה מנורה בזכאותו לתגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה, לתשלום ההפרש בין שיעור תגמולי הביטוח שננקב בהצעת הביטוח (2,500 ש"ח), לאחר שיערוך, לבין שיעור תגמולי הביטוח ששולם בפועל, בניכוי אשם תורם בשיעור 25%.

באשר לסכום זה ההודעה לצד השלישי מתקבלת, ומנורה תזכה לשיפוי מהסוכן ביטוח עבור התשלום שתעשה לטובת התובע. מנורה תישא בשכ"ט עו"ד התובע בסך 40,000 ₪ בתוספת הוצאות משפט ,מתוך סכום זה תקבל מנורה שיפוי מהסוכן בסך 20,000 ש"ח וכן בקשר לאגרה ששילם התובע. בנוסף, בשל קבלת ההודעה לצד השלישי, הצד השלישי ישא בשכ"ט עו"ד מנורה בסך 10,000 ₪ וכן הוצאות משפט.

ת"א 7563-09-15 א. נ' וקסלר ואח'

---

עו"ד יניר הראל מתמחה בייצוג מבוטחים במסגרת תביעות ביטוח ומוביל בטיפול במימוש זכויות מבוטחים בקשר עם תביעות אובדן כושר עבודה. עו"ד יניר הראל וצוות המשרד מטפלים במלוא ההליכים המשפטיים הנדרשים לצורך מימוש זכויות מבוטחים המצויים באובדן כושר עבודה.
עו"ד יניר הראל הינו מחבר הספר "דיני הראיות בתביעות ביטוח ופלת"ד" וכותב מאמרים משפטיים ועדכוני חדשות שבועיים מפסיקת בתי המשפט בישראל. משרד עורכי דין יניר הראל ושות' מוביל בטיפול בתביעות ביטוח ומומלץ ע"י לקוחות לטיפול בהגשת תביעת אובדן כושר עבודה. הצטרפו גם אתם לקהל הלקוחות המרוצה של משרדנו. 

---

---