• שישי  ח' כסלו התשע"ט  16.11.2018
  • רחוב יגאל אלון 94 תל אביב 6789156 מגדלי אלון 2 קומה 20
  • לתיאום פגישה: 03-7765017

אובדן כושר עבודה: "כלל" תפצה חולה בטרשת נפוצה ב-250 אלף ₪


תמונת נושא עבור אובדן כושר עבודה: "כלל" תפצה חולה בטרשת נפוצה ב-250 אלף ₪

תביעת אובדן כושר עבודה עקב טרשת נפוצה

בית משפט השלום בראשון לציון קיבל את תביעת אובדן כושר עבודה של בעלים של בית קפה שחלה בטרשת נפוצה. בתביעתו עתר המנהל מחברת הביטוח לתגמולים בגין אובדן כושר עבודה ופיצוי בגין המחלה הקשה בהתאם לפוליסה שרכש. בית משפט דחה את טענת חברת הביטוח כי התובע לא גילה את מצבו הבריאותי זאת לאחר שהוכח כי המחלה התגלתה רק לאחר שחתם על חוזה הביטוח.


המבוטח ניהל רשת בתי קפה ובהתאם לכך נידרש לעבוד תחת לחץ ומסביב לשעון. אלא שבהמשך, בגין תלונה אודות סחרחורת מלווה בבחילה ועייפות התובע נבדק התובע לראשונה בנובמבר  2002 ע"י מומחה נוירולוג שהפנה אותו לבדיקת MRI. ובהתחשב בתמונה הקלינית ובממצאים העריך המומחה שמדובר בטרשת נפוצה באופן חד משמעי. מחלה זו היא מחלה כרונית של מערכת העצבים, הפוגעת בתפקודם התקין של תאי העצב המקשה על תפקוד הגוף ויכולה לגרות לניוון שרירים.

בעקבות התפרצות המחלה, בדצמבר 2002, איבד התובע משמעותית מכושר עבודתו. הוא הפחית תחילה את שעות העבודה ועד ספטמבר 2004 המשיך לעבוד חלקית בבית הקפה ולקבל שכר זהה לשכרו בטרם קרות מקרה הביטוח. אולם בהמשך עקב טיפולים נאלץ לעזוב את עבודתו למכור את מניות העסק לשותפו ולעבוד בעבודות מזדמנות.

עוד קודם שהתגלתה המחלה, בוטח המנהל ע"י סוכן מטעם חברת הביטוח "כלל" בשתי פוליסות ביטוח. פוליסה אחת בגין "מחלות קשות" ופוליסה נוספת בגין ואובדן כושר עבודה. ב-2004 עתר המבוטח לחייב את חברת הביטוח לשלם לו תגמולי ביטוח על פי שתי פוליסות זאת לאחר שזו התנגדה לשלם וביטלה לו את הפוליסות שלא כדין, לטענתו. את תביעת אובדן כושר העבודה הגיש המבוטח לבית משפט השלום בראשון לציון.


שלחו פרטים לקבלת ייעוץ ראשוני בנוגע לתביעת אובדן כושר עבודה:


אלא שחברת הביטוח התגוננה בטענה כי התובע העלים ממנה מידע רפואי מהותי בעת שחתם עם חוזה הביטוח ולא סיפר על אודות המחלה. אם כך לטענתה היא ביטלה כדין את הפוליסות ואין היא חבה לפיהן. בנוסף טענה, כי התובע לא איבד את כושר עבודתו כהגדרת מונח זה בפוליסות.

לאחר שהשופטת ד"ר איריס סורוקר בחנה את ההגדרה של מחלת טרשת נפוצה כפי שהוגדרה בפוליסה, קבעה כי הראיות שהציג התובע הכוללות את חוות דעת המפורטת מומחה מטעם התובע מספקות הגדרה זו כמוגדר בפוליסה וזאת לאור העובדה כי מומחה מטעם חברת הביטוח, הטיל ספק באבחנת הטרשת, אך לא שללה כלל וכן לאור העובדה כי חברת הביטוח בחרה שלא לחקור את המומחה מטעם התובע. במצב דברים זה השופטת מצאה כי התובע הרים את הנטל והוכיח שהוא אמנם סובל ממחלת "טרשת נפוצה".

בנוגע לטענת חברת הביטוח כי התובע הסתיר ממנה מידע רפואי מהותי בהצהרת הבריאות, שהוגשה לה בינואר 2001, מצאה השופטת כי יש לדחות אותה. השופטת עיינה אמנם בהצהרת הבריאות וגילתה שאין בה זכר למחלה או מום. אולם לדבריה גם  בתיעוד הרפואי של התובע, שקדם להצהרת הבריאות, לא מופיעה אבחנה של טרשת נפוצה או מחלה קשה אחרת.

לדברי השופטת, תיעוד רפואי מעלה כי התובע בתקופה שקדמה לחתימה מצבו היה תקין למעט חולשות וסטרס שנבעו מהמצב הביטחוני ששרר אותה תקופה בארץ ואף עולה מהתיעוד כי חרף תלונות התובע ללחץ, הרופאים אישרו שהכל תקין.

"עיון בתיעוד הרפואי מלמד, כי מחלתו של התובע אובחנה רק בדצמבר 2002, כשנה לאחר החתימה על הצהרת הבריאות, ובעקבות בדיקת  MRI. ניתן להניח כי המחלה קיננה עוד קודם לאבחון, אך התובע לא ידע ממה הוא סובל" כתבה השופטת והוסיפה בפסק הדין "אם רופאיו של התובע לא אבחנו אצלו טרשת או מחלה קשה, אלא רק לאחר בדיקת  MRI, האם ניתן לטעון ברצינות כי התובע ידע על מחלתו קודם לכן?.

התובע לא חטא באי גילוי נאות

בנוסף השופטת נתנה אמון בעדות התובע, שהעיד כי דיווח לנציגי חברת הביטוח על העייפות שפקדה אותו, וזאת בטרם חתם על הצהרת הבריאות. אולם מן הראיות עולה כי המפקח מטעם חברת הביטוח סבר שאין צורך לרשום את בעיית העייפות ונתן לתובע להבין, שהצהרת הבריאות  מולאה כהלכה. לפיכך קבעה השופטת כי למעשה התובע לא חטא כלפי הנתבעת באי גילוי נאות. וזאת משום שבעת החתימה על הצהרת הבריאות, התובע לא ידע כי הוא סובל מטרשת נפוצה, שכן מחלה זו טרם אובחנה אצלו.

"אין לצפות מן המבוטח ההדיוט שיחזה את עתידו הרפואי, או שיציין "עייפות" בטופס, אם נציגי חברת הביטוח עצמם סבורים שאין בכך צורך" כתבה השופטת בפסק הדין ובתוך כך קבעה כי ביטול הפוליסות באופן חד צדדי על ידי הנתבעת נעשה שלא כדין ועל כן, הפוליסות תקפות. 

בנוגע למצבו, מצאה השופטת כי לאחר עזיבת עבודתו בעקבות המחלה, התובע לא ישב בחיבוק ידיים אלא ניסה להשתלב בעבודות שונות וכיום הוא עובד באופן חלקי כסוכן מכירות של חברת גז כאשר במהלכה הוא נדרש לנוח כאשר הוא חווה אי שיווי משקל, סחרחורת, חוסר שליטה בגוף. ההשוואה בין שכרו היום לשכרו בטרם התפרצות המחלה מלמדת על ירידה משמעותית של כ- 28% בהיקף השכר.

מחלה מתעתעת

בנוגע למידת כושרו של התובע לעבוד, העדיפה השופטת את חוות דעתו של מומחה התובע, שקבע כי התובע אינו יכול לעבוד במשרה מלאה מכיוון שמאמץ ממושך מגביר אצלו את התשישות והסחרחורת וגורם להפרעה בתפקוד היום יומי, זאת לאחר שמצאה כי זו אמינה ומבוססת יותר.

"יש לקבל כי מחלתו המתעתעת, הצורך התכוף לנוח, והטיפול התרופתי, פוגמים בוודאות העבודה והשכר, באופן שאינו ניתן לחיזוי מדויק מראש" כתבה השופטת וקבעה לבסוף, כי על רקע מכלול הראיות – חוות הדעת, התיעוד הרפואי ותלושי השכר היא מעמידה שיעור אובדן כושר העבודה החלקי של התובע על 30%, לתקופה הרלבנטית לצרכי הפיצוי, המתחילה באוקטובר 2004 ועד דצמבר 2005 בסך של 2,555 ₪ עבור כל חודש.

ריבית עונשית

בנוסף, השופטת קבעה כי התובע זכאי לתגמולי ביטוח בסך 200,000 ₪ פיצוי בגין "מחלה קשה". ולסכום זה יש להטיל על המבטחת ריבית עונשית, נוכח העובדה כי משכה את בירור תביעתו של התובע בנושא פיצוי זה שלא בתום לב על פני כ- 7 חדשים באופן החורג מהסביר וכן נוכח העובדה כי לא היה מקום לדחות את תביעת התובע על הסף. בנוסף, הטילה על הנתבעת לשאת בהוצאות משפט ובשכ"ט עו"ד בשיעור 20% מסכום פסק הדין.

תא (ראשל"צ) 1411/04 מ.י.  נ' כלל חברה לביטוח בע"מ

עורך דין יניר הראל מתמחה בדיני ביטוח, נזיקין וכן תביעות אובדן כושר עבודה ומייצג מבוטחים ונפגעים בתביעות נגד חברות ביטוח וגורמי נזק. עו"ד יניר הראל וצוות המשרד מטפלים במלוא ההליכים הנדרשים לצורך מימוש זכויות מבוטחים ונפגעים לקבלת פיצויים בגין נזקי גוף ורכוש. עו"ד יניר הראל כותב מאמרים משפטיים ועדכוני חדשות שבועיים מפסיקת בתי המשפט בישראל. משרד עורכי דין יניר הראל ושות' מתמחה במימוש זכויות מבוטחים ונפגעי תאונות.

קבלו ייעוץ משפטי ראשוני לבירור זכויותיכם:

דלג למרכז העמוד (מקש s) דלג לעמוד יצירת קשר (מקש 7) דלג לעמוד מפת האתר (מקש 8) דלג לעמוד נגישות (מקש 9)