---

"מגדל" תשלם מלוא תגמולי ביטוח בעקבות מחלת הקוליטיס

---

עודכן לאחרונה ב־18:43, 17 באפריל 2019.

בית משפט השלום בתל אביב יפו קיבל תביעת אובדן כושר עבודה של פלוני לקבלת תגמולי ביטוח חודשיים בגין אובדן כושר עבודה. על אף ניסיונותיה של חברת "מגדל" להחריג את המקרה דנן של פלוני מהגדרות הפוליסה, בית המשפט קבע כי פלוני (התובע) אכן סובל מאובדן כושר עבודה כהגדרות הפוליסה. אי לכך קבע בית המשפט כי על חברת "מגדל" לשלם לתובע את מלוא התגמולים החודשיים הקבועים בפוליסה, וזאת בצירוף הפרשי ריבית והצמדה לגבי כל תשלום חודשי מהמועד שבו היה צריך לשלמו ועד למועד התשלום בפועל וכן להשבת הזרמת הפרמיות בצירוף ריבית והצמדה ממועד התשלום.

---

בפסק הדין בעניינינו עמדו שתי שאלות משפטיות, לצורך הקביעה האם התובע סובל מאובדן כושר עבודה כהגדרות הפוליסה.

1. האם נבצר מהתובע לעסוק בעיסוקו הקודם בשיעור של 75%?
2. האם נבצר מהתובע לעסוק בעיסוקים אחרים סבירים התואמים לניסיונו, השכלתו והכשרתו של התובע?

שתי השאלות המשפטיות לעיל, מהוות תנאים, אשר בהתקיימם זכאי התובע לתגמולים בגין אובדן כושר השתכרות על פי הפוליסה.
התובע עבד כקצב באיטליז, ולכן נדרש בעבודתו ליכולות פיזיות וניהוליות כאחד, וזאת עד ליום שהחל לסבול ממחלת הקוליטיס (דלקת כיבית במעי הגס) שאובחנה אצלו.
קוליטיס כיבית היא מחלה דלקתית כרונית שפוגעת ברירית של המעי הגס, הפוגעת משמעותית באיכות החיים ומשתנה מחולה לחולה. התובע בעניינינו סבל ממחלה דנן באופן קשה מאוד, הכולל בין היתר ריבוי יציאות, חוסר שליטה. התרופות שלקח התובע בעקבות המחלה לא הביאו לשיפור במצבו ואף גרמו לתופעות לוואי לא פשוטות, מחלה זו הביאה את התובע למצב רפואי, גופני ונפשי אשר מנע ממנו לעבוד כלל לצמיתות, וביכולתו של התובע לצאת לעיתים לשעות בודדות בלבד מביתו.
התובע מבוטח אצל מגדל, בפוליסת ביטוח הכוללת כיסוי לאובדן כושר עבודה, המכונה "נספח שלווה" ומוגדר כ"ביטוח נוסף לתשלום פיצויים חודשיים ולשחרור מתשלום פרמיות במקרה של איבוד כושר העבודה", ביטוח זה מקנה למבוטח שהפך לבלתי כשיר מוחלט לעובדה פיצויים חודשיים ופטור מתשלום הפרמיה.
התובע פנה תחילה לחברת הביטוח לממש את זכויותיו וזאת בהתאם לפוליסה כאמור לעיל, אך משחברת הביטוח התנגדה לשלם לתובע, הגיש התובע תביעה לבית משפט השלום בתל אביב יפו.

טען התובע כי התשובה לשאלות המשפטיות חיובית, וכי נבצר ממנו לעבוד כלל לצמיתות, התובע תמך את טענותיו בחוות דעת אחת.

אילו מגדל טענה כי התשובה לשאלות המשפטיות שלילית וכי המקרה דנן של פלוני לא נכנס להגדרות הפוליסה, מגדל תמכה את טענותיה בשלוש חוות דעת.

---

---

בית משפט בחן את השאלות לאור טענות הצדדים וחוות הדעת והכריע כי התשובה לשאלות המשפטיות חיובית:

1. אכן, נשלל מהתובע הכושר לעבוד בשיעור של 75%. וכי התובע אינו מסוגל לעבוד בעבודתו כקצב אף לא באופן חלקי, העולה כדי 25%.
2. אכן, נבצר מהתובע לעסוק בעיסוקים אחרים סבירים התואמים לניסיונו, השכלתו והכשרתו של התובע. באשר לטענותיה של המגדל בעניין כי התשובה לשאלה זו חיובית, בעוד שאין לתובע מקום עבודה מסודר או מומחיות מיוחדת, בית משפט דחה את טענת חברת הביטוח וקבע כי לא ראוי ליצור נתק בין העולם המשפט לבין העולם האמיתי, וכי אין זה מספיק לתת עבודה אידיאלית בעולם התיאורטי אשר קיים ספק רב אם קיימת במציאות.

בית משפט בחר בענייננו להפנות לדברי השופט בשן, ולא בכדי (בת"א 23220-01-11 אברהם אהרוני נ' מגדל) "על מצבם העגום של מבוטחים שנשללת מהם קצבה ששולמה שנים, הנדרשים להתמודד במשך פרק זמן ממשוך בהליך המשפטי, בלא לקבל את הקצבה."
ריבית עונשית – בית המשפט הטיל על חברת הביטוח ריבית עונשית. בית המשפט כי על חברת הביטוח "מגדל" לשלם לתובע את מלוא התגמולים החודשיים הקבועים בפוליסה, וזאת בצירוף הפרשי ריבית והצמדה לגבי כל תשלום חודשי מהמועד שבו היה צריך לשלמו ועד למועד התשלום בפועל וכן להשבת הזרמת הפרמיות בצירוף ריבית והצמדה ממועד התשלום. ובנוסף, הטיל בית המשפט על הנתבעת לשאת בהוצאות משפט ובשכר טרחת עו"ד בסך 30,000 ₪.

---

עו"ד יניר הראל מתמחה בייצוג מבוטחים במסגרת תביעות ביטוח ומוביל בטיפול במימוש זכויות מבוטחים בקשר עם תביעות אובדן כושר עבודה. עו"ד יניר הראל וצוות המשרד מטפלים במלוא ההליכים המשפטיים הנדרשים לצורך מימוש זכויות מבוטחים המצויים באובדן כושר עבודה.
עו"ד יניר הראל הינו מחבר הספר "דיני הראיות בתביעות ביטוח ופלת"ד" וכותב מאמרים משפטיים ועדכוני חדשות שבועיים מפסיקת בתי המשפט בישראל. משרד עורכי דין יניר הראל ושות' מוביל בטיפול בתביעות ביטוח ומומלץ ע"י לקוחות לטיפול בהגשת תביעת אובדן כושר עבודה. הצטרפו גם אתם לקהל הלקוחות המרוצה של משרדנו. 

---

---