---

מגדל חוייבה לשאת בפיצויים בגין אובדן כושר עבודה של חולה קוליטיס

---

עודכן לאחרונה ב־12:17, 30 במרץ 2019.

לאחר שנים בהם קיבל המבוטח תגמולים בשל מחלת הקוליטיס שפרצה, ניסתה חברת הביטוח לטעון שהמבוטח כבר כשיר לעבוד. אולם בחינת חוות הדעת שהוגשו העלו מסקנה אחרת לגמרי. משכך נידרשה המבטחת להמשיך ולשאת בתגמולים.

---

התובע, יליד 1963 היה מבוטח אצל חברת הביטוח מגדל בפוליסת ביטוח שכללה כיסוי לאובדן כושר עבודה. ביטוח זה מקנה למבוטח שהפך לבלתי כשיר מוחלט פיצויים חודשיים ופטור מתשלום הפרמיה.
בשנת 2002 פנה התובע למגדל בתביעה לתשלומי תגמולי ביטוח בגין אי כושר עבודה. זאת בעקבות מחלת הקוליטיס (דלקת כיבית במעי הגס) שאובחנה אצלו.
עד שנת 2014 אושרה התביעה של התובע בתקופות מסוימות ומאז נפסקו התשלומים בטענה שהתובע אינו עונה על הגדרת אי כושר.
משכך הגיש התובע תביעת אובדן כושר עבודה לבית משפט השלום בתל אביב. לטענתו, בטרם איבד את כושרו לעבוד, עבד באטליז ומצבו הרפואי הגופני והנפשי מונע ממנו להמשיך ולעבוד בעבודה בה עסק טרם המחלה או בכל עיסוק סביר אחר באופן מלא ולצמיתות. את טענותיו תמך התובע בחות דעת מומחה בתחום התעסוקתי שקבע כי לנוכח תמונת המצב הרפואית איבד התובע לחלוטין את כושרו לעבוד.
מנגד, הגישה חברת הביטוח חוות דעת מומחה מטעמה הקובעת כי אין פגיעה בכושר עובדתו של התובע מבחינה נפשית. עוד נקבע כי שהתובע אכן סובל מקוליטיס ואולם הוא לא איבד את כושרו לעבודה והוא כשיר לעבוד בהיקף מלא כמנהל חנות בשר כפי שעבד או בעיסוק סביר אחר כגון מוכר בחנות, בביקורת טיב ואבטחת איכות. מגדל צירפה תיעודים של חוקרים פרטיים מהם עולה כי התובע מידי פעם עובד.
השופטת אורלי מור-אל נדרשה לבחון תחילה את מצבו של התובע בתקופה של עוד טרם התביעה. היא מצאה כי מתוך העדויות עולה שהעסק בו עבד התובע הינו חלק מרשת עסקים של חמו כאשר התובע השתלב שם לכתחילה כעובד שכיר ולאחר מכן העביר לניהולו ולניהול קרוב משפחה נוסף חנות המתמקדת במוצרי בשר שבסוף קרסה ב2002. ובמקביל באותה שנה פנה התובע לנתבעת בתביעת אובדן כושר עבודה.

---

---

עולה כי בפן הרפואי המחלה בה לקה התובע חמורה יחסית. היא התבררה כעמידה לטיפול והשפיעה לאורך השנים על מצבו של התובע כך גם לפי הנתבעת שהכירה באובדן כושר עבודה לתקופות ממושכות. עוד עולה כי התרופות שקיבל התובע גרמו לו לתופעות לוואי כגון כיבים ואף תגובות רגשיות.
בוועדה לביטוח לאומי נקבע בין היתר כי בעקבות מחלתו הוא אינו כשיר לעבודה ונקבעה לו 100% נכות. על רקע מצבו הרפואי של התובע בחנה השופטת אור מור-אל באם מתקיימים תנאי הפוליסה בנוגע לכושר עבודתו של התובע.
מתוך המכלול שהוצג מצאה השופטת כי אכן התובע מגיע מפעם לפעם לחנות אפילו עוזר מפעם לפעם ואולם בהחלט לא עולה מן התיעוד שמדובר בשגרה יומיומית ובעזרה מסיבית העולה כדי עבודה ולו חלקית. "הרמזים שהפריכה הנתבעת לאוויר.. לפיהם התובע עובד בחנות ומקבל שכר באמצעות אשתו…התבררו כלא נכונות בעליל". לפיכך קבעה כי לאור מצבו הרפואי הוא אינו כשיר להמשיך בעבודתו.
בהמשך נדרשה השופטת לשאלה האם התובע מסוגל במצבו לפתוח ולנהל עסק? ואולם לטעמה לאחר מכלול הבחינות התשובה לכך שלילית וקבעה כי המסקנה היא שהתובע אינו כשיר לעבדותו בשיעור של 75% לפחות.
השופטת הסיקה לאור הראיות כי "במצבו הנוכחי של התובע , לצערי עד העת האחרונה, הוא לא מסוגל לעבוד בעבודה זו (בפן הניהולי, י.ה) בהיקף למעלה מ25% ובודאי שלא לנהל עסק עצמאי בהיקף עבודה כזה. הטענה שניתן לעשות כן אינה מיישבת עם השכל הישר". היא סברה שהתובע אולי יכול לצאת למספר שעות מידי יום ואפילו מידי פעם לשמונה שעות ולעשות עבודות קלות ואולם יש הבדל בין יציאה מן הבית לבין הכוחות המשאבים והכוח הפיזי הנדרש לניהול עסק ולעבודה פיזית בעסק. "לתובע אין את משאבי הזמן היכולת והכוח הפיזי להחזיק עסק כפי שעשה ערב המחלה" קבעה.
מכאן עברה השופטת לבחון האם התובע לא יכול לעסוק בעיסוק סביר אחר לפי תנאי הפוליסה. בהתאם לתנאי הפוליסה נדרש תנאי סף לפיו עקב התאונה או המחלה נבצר מהתובע לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, השכלתו והכשרתו. השופטת הסבירה כי לפי הפסיקה אין צורך בזהות בין עיסוקו של המבוטח עובר לקרות מקרה הביטוח לבין עיסוקו לאחר קרות מקרה הביטוח, יחד עם זאת יש צורך שהעיסוק האחר יהלום את השכלתו את הכשרתו ואת ניסיונו ש המבוטח.
אך גם בתנאי זה מצאה השופטת כי התובע עומד בו. "מסקנתי היא שהתובע לא יכול היה בעת הפסקת התשלומים על ידי הנתבעת לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים להכשרתו להשכלתו ולנסיונו. לפיכך מתקיים גם התנאי השני על פי הפוליסה . בהתקיים שני תנאים בעינינו. זכאי התובע לתגמולים בגין אובדן כושר השתכרות" .
יחד עם זאת לא סברה השופטת כי המקרה הנדון נכנס בגדר החריגים בהם בנסיבות העניין מוצדק להטיל על פיצויי התגמולים תשלומי ריבית מיוחדת שניתנים במקרים של שרירות לב וחוסר תום לב. לדבריה מצבו של התובע אינו חד משמעי המצדיק בדיקה מעמיקה.
לבסוף נקבע כי הנתבעת תשלם לתובע את מלוא התגמול החודשי הקבוע בפוליסה בגין אובדן כושר השתכרות החל מיום 1.1.14 בתוספת הפרמיות שנגבו בתקופה זו. כמו כן הוטל על חברת הביטוח לשאת בהוצאות המשפט וכן לשאת בשכ"ט עו"ד התובע בסך של 30,000 ₪.

ת"א 43068-08-16 פלוני נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ ניתן ב-31 באוקטובר 2018

---

עו"ד יניר הראל מתמחה בייצוג מבוטחים במסגרת תביעות ביטוח ומוביל בטיפול במימוש זכויות מבוטחים בקשר עם תביעות אובדן כושר עבודה. עו"ד יניר הראל וצוות המשרד מטפלים במלוא ההליכים המשפטיים הנדרשים לצורך מימוש זכויות מבוטחים המצויים באובדן כושר עבודה.
עו"ד יניר הראל הינו מחבר הספר "דיני הראיות בתביעות ביטוח ופלת"ד" וכותב מאמרים משפטיים ועדכוני חדשות שבועיים מפסיקת בתי המשפט בישראל. משרד עורכי דין יניר הראל ושות' מוביל בטיפול בתביעות ביטוח ומומלץ ע"י לקוחות לטיפול בהגשת תביעת אובדן כושר עבודה. הצטרפו גם אתם לקהל הלקוחות המרוצה של משרדנו. 

---

---