בית משפט השלום בראשון לציון, קיבל את תביעתו של מבוטח ("המבוטח" ו/או "התובע") מכוח פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה, וחייב את חברת הביטוח "הפניקס" ("חברת הביטוח" ו/או "הנתבעת") לשלם לתובע את תגמולי הביטוח. בית המשפט קבע כי התובע אכן מצוי באובדן כושר עבודה. אי לכך קבע בית המשפט כי על חברת "הפניקס" לשלם לתובע את התגמול הקבוע בפוליסה בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק מהיום ועד מועד התשלום בפועל. כמו כן קבע בית המשפט כי הנתבעת תשא בהוצאות המשפט לרבות אגרת המשפט והוצאות המומחים ובנוסף בשכר טרחת עו"ד בסך של 30,000 ₪. סכומים אלה ישאו הפרשי הצמדה וריבית כדין מהיום או מיום ההוצאה, לפי העניין, ועד למועד התשלום בפועל.
מאמר משפטי • סקירת חדשות משפטיות מפסיקת בתי המשפט בישראל • YHC-LAW 31.03.2020
התובע יליד 1968 הינו אדריכל במקצועו. התובע אובחן כסובל ממחלת לוקמיה מילואידית כרונית ביום 19.4.2012. התובע החל לקבל טיפולים וסבל מתופעות לוואי ועשה שימוש בטיפול תרופתי וכן בקנאביס רפואי כדי להקל על כאביו. עם הזמן נפגע כושר עבודתו של התובע. המוסד לביטוח לאומי קבע לתובע נכות מציתה בשיעור של 100%.
התובע אשר רכש מחברת הביטוח פוליסות ביטוח חיים הכוללת, בין היתר, כיסוי ביטוחי בגין אובדן כושר עבודה חלקי ומלא וכן שחרור מתשלום פרמיות פנה לנתבעת בתביעה לקבלת תגמולי הביטוח בגין אובדן כושר עבודה, פנה לנתבעת לקבלת תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה.
חברת הביטוח אישרה חלקית ושלמה לו תגמולי ביטוח כדלקמן:
למשך חודשיים ראשונים בגין אובדן כושר עבודה מלא ושחרור מפרמיה, למשך 5 חודשים לאחר מכן בשיעור של 50%, ודחתה את המשך תביעת התובע לקבלת תגמולי ביטוח לתקופות נוספות וזאת משום שלטענתה התובע המשיך לעבוד בעיסוקו כאדריכל בהיקף משרה מלאה וללא מגבלה כלשהי.
המחלוקת בין הצדדים הינה: האם מצבו הרפואי של התובע עבור תקופות נוספות עונה על הגדרת פוליסת הביטוח אובדן כושר עבודה והאם מצבו הרפואי של התובע והתרופות שהוא נוטל משפיעים על כושר עבודתו.
הצדדים הביאו חוו"ד מומחים מטעמם, לאור הפער בין חוות דעת הצדדים ביהמ"ש מינה מומחה מטעמו.
בחוות דעת פירט המומחה מטעם ביהמ"ש את תופעות הלוואי מהן סובל התובע בעקבות הטיפולים שקיבל בגין המחלה:
"מדובר בלוקמיה מיאלואידית כרונית, מלווה בתופעות לוואי קשות כגון תשישות, עייפות כרונית, התכווצויות שרירים בגפיים, תחושת שריפה, כאבי בטן, דיכאון" "חשד לנוירופתיה של הסיבים הקטנים עם תסמינים של כאבים ברגל ימין ותחושת שריפה בכפות הרגליים והידיים, עצבנות, התפרצויות זעם. אובחן כסובל ממצב דיכאוני וחרדתי" "פגיעה במערכת העצבים היקפים, חלק מהסיבים בעיקר ברגלים שגורם לו להרגשה של שריפה וכנראה גם בידיים." "מדובר בבן אדם שכשהוא צריך להתרכז זה כאילו הוא נשרף מלמטה. אי אפשר לדרוש מבן אדם עם הרגשה כזו שיתפקד כבן אדם שלא חולה. דבר שני יש לו בעיה נפשית שתהיה לו כל החיים שלו. בן אדם כזה לא מסוגל לתפקד" ועוד.
מומחה בימ"ש קבע כי התובע אינו מסוגל לכל עבודה הכרוכה בעמידה והליכה ממושכת, עלייה או ירידה במדרגות, הליכה או עמידה בשטחים משובשים, הרמת משאות והפעלת כוח. כמו כן בשל מצבו הנפשי אינו מסוגל לעבודה הדורשת עמידה בתנאי מתח נפשי כגון עבודה עם קבלת קהל. עם זאת, המומחה ציין כי התובע עדין מסוגל למלא חלק מהמטלות במסגרת עבודתו כאדריכל כגון עבודה משרדית וזאת במסגרת של חצי משרה. אי לכך, המומחה קבע כי לתובע אובדן כושר עבודה בשיעור של 50% וזאת לצמיתות. בעקבות החמרה במצבו הרפואי של התובע קבע המומחה בחוות דעת משלימה כי מאז ההחמרה התובע מצוי באובדן כושר עבודה מלא לצמיתות.
בית המשפט קיבל את קביעות המומחה מטעמו, אי לכך בית המשפט קיבל את התביעה וקבע כי הנתבעת תשלם לתובע סך של 229,790 ₪ בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק מהיום ועד מועד התשלום בפועל. כמו כן קבע בית המשפט כי הנתבעת תשא בהוצאות המשפט לרבות אגרת המשפט והוצאות המומחים ובנוסף בשכר טרחת עו"ד בסך של 30,000 ₪. סכומים אלה ישאו הפרשי הצמדה וריבית כדין מהיום או מיום ההוצאה, לפי העניין, ועד למועד התשלום בפועל.
תא (עפ') 30960-10-15 אלמוני נ' הפניקס חברה לבטוח בע"מ
עו"ד יניר הראל כותב מאמרים משפטיים ועדכוני חדשות שבועיים מפסיקת בתי המשפט בישראל.
עו"ד יניר הראל הינו מחבר הספר המוביל "דיני הראיות בתביעות ביטוח ופלת"ד".
עו"ד יניר הראל מתמחה במימוש זכויות מבוטחים בקשר עם תביעות אובדן כושר עבודה.
משרד יניר הראל ושות' הינו בעל הצלחות מוכחות וניסיון רב בטיפול בתביעות אובדן כושר עבודה.
קומה 20 מגדלי אלון 2
אולי יעניינו אתכם גם המאמרים הבאים:
