RU
EN
תוכן עניינים
עודכן לאחרונה ב־09:28, 09 ביוני 2023.
הגשתם תביעה לחברת הביטוח לתגמולי אובדן כושר עבודה וקיבלתם מכתב דחיה? עדיין לא מדובר בסוף פסוק. במאמר זה נעסוק בנימוקים הנפוצים של חברות הביטוח לדחיית תביעות אובדן כושר עבודה וכיצד ניתן להתמודד עם נימוקים אלה.
פוליסות מסוימות של אובדן כושר עבודה מבטחות מפני נכות או מחלה הפוגעות ביכולתו של המבוטח לעבוד בעיסוק שבו עבד לפני הפגיעה או ב "עיסוק סביר אחר". כלומר, חברת הביטוח יכולה לטעון שהיא אינה מחויבת לשלם למבוטח תגמולים כלשהם גם אם הוא אינו יכול לעבוד בעבודתו לפני הפגיעה, אך יכול לעבוד ולהתפרנס מעבודה אחרת.
בהקשר זה, קבעו בתי המשפט כי "עיסוק סביר אחר", אשר מאפשר דחיית תביעת ביטוח, אינו יכול להיות כל עיסוק שאינו קשור כלל לעבודתו הקודמת של המבוטח, אלא צריך להיות מתאים להכשרה המקצועית של המבוטח, ליכולות ולניסיון שלו ולאורח החיים שקיים לפני הפגיעה. כמו כן, עיסוק זה צריך להניב משכורת שאינה נמוכה באופן משמעותי מהמשכורת שקיבל המבוטח בעבר.
לחצו לפניה בוואטסאפ
לקבלת מידע נוסף בנוגע לייעוץ משפטי מעורך דין אובדן כושר עבודה לחצו על הלינק הבא:
עורך דין אובדן כושר עבודה
ככלל, פוליסות אובדן כושר עבודה מכסות מפני אובדן של 75% ויותר (הנחשב ל"אובדן מלא"), בעוד שפגיעה בהיקף נמוך יותר תביא לשלילה מוחלטת של הזכאות לתגמולים. חשוב לדעת כי בהקשר זה חברות הביטוח בודקות את הנכות התפקודית של המבוטח, כלומר, את הפגיעה ביכולתו לעבוד ולהתפרנס, שאינה זהה בהכרח לנכות הרפואית שלו, כך שלמשל נכות רפואית ברגל יכולה להביא ל-100% נכות תפקודית לכדורגלן, אך לנכות תפקודית נמוכה יחסית לאדם העובד בעבודה משרדית.
עם נימוק מעין זה ניתן להתמודד באמצעות חוות דעת רפואית של מומחה תעסוקתי, אשר עשוי לקבוע כי הנכות התפקודית של התובע גבוהה מזו שקבע המומחה של חברת הביטוח.
לפני החתימה על פוליסת הביטוח, נדרש המבוטח להשיב על שאלות שונות במסגרת הצהרת בריאות, הנוגעות להיקף הסיכון שחברת הביטוח לוקחת על עצמה כאשר היא מבטחת אותו מפני אובדן כושר עבודה. כך למשל, מבוטח מבוגר או בעל עבר של מחלות שונות מייצר לחברת הביטוח סיכון גבוה יותר מאשר מבוטח צעיר ובריא. על המבוטח להשיב לשאלות אלה באופן מפורט וכנה עד כמה שניתן.
הפרה של חובת הגילוי יכולה להביא להפחתה של תגמולי הביטוח להם זכאי המבוטח, ולפעמים אפילו לשלול לחלוטין את זכאותו לקבל תגמול כלשהו (אם הוא פעל מתוך כוונה לרמות או שמדובר במידע שאף חברת ביטוח סבירה לא היתה מבטחת את המבוטח אם ידעה עליו).
עם זאת, חשוב לדעת כי חברת הביטוח אינה רשאית להפחית או לשלול מתגמולי הביטוח של המבוטח, ככל שהמידע שהוא לא גילה לה הוא מידע שהחברה ידעה או היתה צריכה לדעת בעת חתימת הפוליסה; או שמדובר במידע שלא השפיע כלל על האירוע שהוביל לאובדן כושר העבודה או על היקף החיוב של החברה. כמו כן, חברת הביטוח אינה יכולה לטעון טענת מרמה אם חלפו שלוש שנים ממועד החתימה על פוליסת הביטוח.
כל פוליסת אובדן כושר עבודה כוללת תנאים וחריגים שונים, המצמצמים במידה מסוימת את היקף הכיסוי הביטוחי. בין החריגים הנפוצים לפוליסות אובדן כושר עבודה ניתן למצוא ניסיון התאבדות או פגיעה עצמית; התמכרות לאלכוהול או לסמים; השתתפות המבוטח במעשה פלילי; פגיעה כתוצאה ממלחמה או מאירוע טרור המקנה למבוטח תגמולים מגורם ממשלתי (למשל מהביטוח הלאומי) הגבוהים מהתגמולים לפי הפוליסה; ספורט אתגרי או תחביב מסוכן אחר (כגון צניחה, מרוץ מכוניות, טיפוס הרים, צלילה חופשית וכדומה).
לפי החוק, חברת הביטוח מחויבת לפרט בפוליסה באופן ברור ומודגש את כל החריגים לכיסוי, ואם לא עשתה זאת – היא אינה רשאית לדחות תביעת ביטוח בהסתמך על חריג שלא פורט והובלט.
חברת הביטוח רשאית לבטל את הכיסוי של מבוטח אשר הפסיק לשלם את הפרמיות הנדרשות, אך זאת רק אם שלחה לו שתי התראות (הראשונה של 15 ימים והשנייה של 21 ימים), המאפשרות לו שהות מסוימת להסדיר את החוב, וכן שלחה לו לאחר מכן הודעת ביטול.
פנו אלינו לקבלת ייעוץ משפטי מעורך דין אובדן כושר עבודה מקצועי ובעל ניסיון.
קבלו מידע מלא בנוגע לייעוץ משפטי מעורך דין לענייני אובדן כושר עבודה בלינק הבא:
עורך דין לענייני אובדן כושר עבודה
עו"ד יניר הראל כותב מאמרים משפטיים ועדכוני חדשות שבועיים מפסיקת בתי המשפט בישראל.
עו"ד יניר הראל מתמחה במימוש זכויות בקשר עם תביעות אובדן כושר עבודה.
עו"ד יניר הראל הינו מחבר הספר המוביל "דיני הראיות בתביעות ביטוח ופלת"ד".
משרד יניר הראל ושות' הינו בעל הצלחות מוכחות וניסיון רב בטיפול בתביעות אובדן כושר עבודה.
יניר הראל ושות׳ משרד עורכי דין ונוטריון
מובילים בהשגת פיצויים מרביים ומומלצים בעקביות
תביעות ביטוח, תאונות דרכים ומסחרי
הצלחות מוכחות וניסיון רב
רח' יגאל אלון 94 תל אביב 6789156
קומה 20 מגדלי אלון 2
טל': 03-7765017 פקס: 03-7765018
דוא"ל: office@yhc-law.co.il
© כל הזכויות שמורות
בדירוג ביטוח