---

ביטוח סיעודי: המבטחת תשלם לקשישה על נפילתה

---

עודכן לאחרונה ב־17:11, 30 במרץ 2019.

המבטחת תשלם תגמולי ביטוח סיעודי

מאז שנת 1995, בוטחה הקשישה בביטוח סיעודי בחברת הביטוח  דקלה.  באירוע נפילתה לפני כשנתיים, התנערה המבטחת מאחריות למקרה וטענה להעדר כיסוי ביטוחי. באחרונה קיבל בית המשפט את תביעת המבוטחת לשלם לה תגמולים.

---

במרץ 2015 נפלה האישה בעת ששהתה במלון, ונגרם לה שבר בזרוע, בעקבות כך היא פונתה לבית חולים , שם אושפזה 5 ימים, במהלכם נותחה.

לאחר האירוע פנתה הנפגעת לחברת הביטוח "דיקלה", (שבהמשך מוזגה לחברת הראל) וביקשה לקבל תגמולי ביטוח מכוח הביטוח הסיעודי שבו היא מבוטחת. בעקבות כך, כחודש לאחר מכן, הגיע רופא מטעם המבטחת לביתה וקבע כי היא מוגבלת בביצוע הרחצה וההלבשה בלבד, בעוד שהפוליסה מקימה זכאות במקרה של הגבלת ביצוע של 3 פעולות.

לפיכך הודיעה המבטחת לקשישה כי נקבע כי הגדרת המצב הסיעודי בפוליסה בו היא חתומה אינה מתקיימת ומשכך היא אינה זכאית לתגמולי ביטוח סיעודי בגין הנפילה.

במסגרת תביעת ביטוח סיעודי שהגישה המבוטחת לפני כ-4 חודשים לבית המשפט בתל אביב כנגד חברת הביטוח דרשה לקבל את תשלום תגמולי הביטוח.

---

תביעות ביטוח סיעודי ראשי: תביעת ביטוח סיעודי.

---

לטענתה, בעקבות התאונה היא אינה יכולה לבצע באופן עצמאי פעולות שונות כמו קימה, שכיבה וכן לדבריה, היא אינה יכולה להתלבש ולהתקלח.

היא הוסיפה כי הרופא מטעם המבטחת הכשיל אותה בעת הביקור ושאלה האם היא קמה לבדה מהמיטה. היא ענתה בחיוב אבל ציינה כי הדבר דורש ממנה זמן רב. אלא שלטענתה, הרופא מצדו קבע, כי היא יכולה לקום לבדה.

עוד טוענת התובעת, כי בעוד שהנתבעת התכחשה לחבותה, הרי שהמוסד לביטוח לאומי הכיר בזכאותה לקבלת עזרה סיעודית.

בתביעתה עתרה התובעת לפיצוי בסך של 12,300 שקלים בגין תגמולי ביטוח סיעודי ועגמת נפש.

הנתבעת מצידה התנערת מאחריות תוך הסתמכות על חוות דעת המומחה מטעמה. היא ציינה כי לנוכח בקשה חוזרת של התובעת, נערכה בדיקה נוספת לזכאות. הוזמנו תיקים רפואיים נוספים והוחלט שוב, כי התובעת אינה עונה להגדרת מצב סיעודי לפי תנאי הפוליסה.

לטענתה, הרופא מטעמה פעל באופן מקצועי וענייני וכי הבדיקה התפקודית הודגמה בפניו.

אי הבאת הרופא תעמוד לחובת המבטחת

אלא שהשופט רז נבון מצא כי חברת הביטוח בחרה, מטעמיה שלה, שלא לזמן את הרופא לדיון. בהקשר זה קבע השופט כי בהתאם להלכה, צד להליך משפטי שנמנע מהבאת עד או ראיה רלבנטיים, רואה זאת בית המשפט כראיה נגדו.

"אותו רופא (שמועסק בחברה חיצונית) אשר ביחס אליו נטען כי הטעה והכשיל כביכול לא התייצב לדיון, ותחת זאת התייצבה לדיון עובדת חברת הביטוח הראל, שאליה התמזגה הנתבעת, וטענה טענות שלא מכלי ראשון, כאשר מצופה היה מהנתבעת בהליך משפטי שעניינו הכשלה והטעייה כביכול, להביא את אותו רופא למתן עדות, על מנת שיוכל להתייחס לדברים. אלא שהנתבעת בחרה שלא להביא את הרופא למתן עדות, ואת זאת יש לזקוף לחובתה" כתב השופט בפסק הדין.

משכך, קיבל השופט את גרסתה של התובעת לפיה, המבטחת בהחלטתה לא נתנה ביטוי לקושי המהותי שלה לקום ממצב של שכיבה לקימה ומשכך, אין היא יכולה לבצע את הפעולה הקבועה בפוליסה. ובנסיבות אלו התובעת עונה להגדרת מצב סיעודי.

עם זאת, השופט סבר כי אין להוסיף פיצוי בגין עגמת נפש, שעה שגם התנהלות התובעת לוקה בחסר לנוכח היעדר חוו"ד רפואית. משכך קבע כי הנתבעת תשלם לתובעת סך של 9,300 שקלים בצירוף 250 שקלים הוצאות משפט.

צויין כי לנוכח הודעת הנתבעת בדבר מיזוג, החבות תחול גם על הראל חברה לביטוח בע"מ.

ת"ק 10585-04-17 א. נ' דקלה חברה לביטוח בע"מ

---

עו"ד יניר הראל מתמחה בייצוג מבוטחים במסגרת תביעות ביטוח ומוביל בטיפול במימוש זכויות מבוטחים בקשר עם תביעות ביטוח סיעודי. עו"ד יניר הראל וצוות המשרד מטפלים במלוא ההליכים המשפטיים הנדרשים לצורך מימוש זכויות מבוטחים בקשר עם ביטוח סיעודי.
עו"ד יניר הראל הינו מחבר הספר "דיני הראיות בתביעות ביטוח ופלת"ד" וכותב מאמרים משפטיים ועדכוני חדשות שבועיים מפסיקת בתי המשפט בישראל. משרד עורכי דין יניר הראל ושות' מוביל בטיפול בתביעות ביטוח ומומלץ ע"י לקוחות לטיפול בהגשת תביעת ביטוח סיעודי. הצטרפו גם אתם לקהל הלקוחות המרוצה של משרדנו. 

---

---