ת"צ (מחוזי מרכז) 1517-09-15 אידה ברששת ואח' נ' הראל חברה לביטוח בע"מ ואח' – דיון בשאלת אי שליטה בסוגרים – אי שליטה תפקודית
מאמר משפטי • סקירת חדשות משפטיות מפסיקת בתי המשפט בישראל • YHC-LAW 03.03.2021
בעניין זה, נידונה בקשה לאישור תובענה ייצוגית מטעם מספר מבקשים כנגד חברות הביטוח הראל (ודקלה), כלל, הפניקס ומגדל.
בית המשפט המחוזי, מפי כבוד השופט עופר גרוסקופף, אישר את התובענה כייצוגית כנגד הראל, כלל ומגדל בגין תשלום תגמולי ביטוח סיעודי ששולמו בחסר בשל אי הכרה במבוטחים כ'סיעודיים'. זאת לאחר שחברות הביטוח לא העניקו ניקוד למבוטחים בגין הפעולה של "אי שליטה על הסוגרים".
הפרשנות הנכונה שיש ליתן לרכיב אי-השליטה על הסוגרים
המחלוקת שנידונה בבקשה זו היא סביב הפרשנות הנכונה שיש ליתן לרכיב אי-השליטה על הסוגרים, הקבוע כאחד התנאים בהגדרת מקרה הביטוח, מתוך 6 פעולות ADL.
כידוע, כל פוליסת ביטוח סיעודי, מגדירה מבוטח כ "סיעודי" אם הוא אינו מסוגל לבצע מספר פעולות (לרוב 3 אך יש פוליסות מחמירות שדורשות גם 4 ויש גם מקלות הדורשות רק 2) מתוך 6 פעולות ADL: מעברים, ניידות, רחצה, הלבשה, אכילה ושליטה על הסוגרים, לחילופין, אדם שנחשב ל"תשוש נפש".
תביעות ביטוח סיעודי ראשי: עורך דין תביעת ביטוח סיעודי
שליטה על הסוגרים מוגדרת בפוליסות סיעוד כך:
"לשלוט על הסוגרים: יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים ו/או פעולת השתן. אי שליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה למשל שימוש קבוע בסטומה או בקטטר בשלפוחית השתן, או שימוש קבוע בחיתולים או בסופגנים למיניהם, ייחשבו כאי שליטה על סוגרים".
נקבע, כי המבחן הכללי לבחינת השליטה על הסוגרים, לפי לשון הפוליסה, הוא קיומם של שני תנאים מצטברים: אי שליטה על פעולת מעיים או שתן; שימוש קבוע באחד מהאביזרים המנויים בהגדרה.
הפרשנות הנכונה להגדרת 'אי-השליטה'
השופט גרוסקופף פסק, כי הפרשנות הנכונה להגדרת 'אי-השליטה' היא כדלקמן:
- אבדן שליטה אורגני – מצב בו מבוטח אינו שולט בפעולת הסוגרים ועל כן יכולתו העצמאית לשלוט בצרכיו נפגעת;
- אבדן שליטה משולב – מצב בו מבוטח סובל מפגם בפעולת הסוגרים (אם כי אינו חייב להיות אובדן שליטה אורגני מלא) יחד עם פגיעה תפקודית שמונעת ממנו לשלוט בסוגרים (פיזיולוגית או נפשית). מודגש, כי התובענה הייצוגית טרם נידונה לגופה, אך בעצם אישורה ובהכרעה בשאלת הפרשנות שיש ליתן להגדרת "אי שליטה בסוגרים" יש כדי להבהיר את התמונה לגבי מבוטחים רבים שלא מודעים לזכויותיהם על פי הפוליסה.
עו"ד יניר הראל כותב מאמרים משפטיים ועדכוני חדשות שבועיים מפסיקת בתי המשפט בישראל.
עו"ד יניר הראל מתמחה במימוש זכויות בקשר עם תביעת ביטוח סיעודי.
עו"ד יניר הראל הינו מחבר הספר המוביל "דיני הראיות בתביעות ביטוח ופלת"ד".
משרד יניר הראל ושות' הינו בעל הצלחות מוכחות וניסיון רב בטיפול בתביעות ביטוח סיעודי.
קומה 20 מגדלי אלון 2
אולי יעניינו אתכם גם המאמרים הבאים:
