---

"איילון" לא פירטה סייגים ותשלם כ-300 אלף ש"ח בגין מחלה קשה

---

עודכן לאחרונה ב־16:43, 14 בנובמבר 2018.

מחלוקת בנוגע לביטוח מחלות קשות

במסגרת פסק הדין נידרש בית המשפט השלום בחיפה להכריע במחלוקת בין מבוטחת, שהתגלה אצלה גידול שפיר במוח, לחברת הביטוח "איילון" אודות קיומו של כיסוי ביטוחי. בעוד הראשונה טוענת כי המחלה בה חלתה מהווה מקרה ביטוח מזכה סברה השנייה כי ההגדרה שבפוליסה מחריגה במפורש את הכיסוי הביטוחי. אלא שלאחר דיון מעמיק קבעה השופטת כי הצדק עם המבוטחת ולא עם חברת הביטוח.

---

במרץ 2004 נכרת בין בנק יהב לבין חברת הביטוח "איילון" חוזה ביטוח חיים, תאונות ומחלות קשות במסגרת פוליסת ביטוח קבוצתית בה מבוטחים כלל עובדי הבנק ובני זוגם. היקף הכיסוי הביטוחי כמו גם גובה דמי הביטוח סוכמו בין הבנק והמבטחת. בעלה של התובעת נמנה על עובדי הבנק ומכאן, הוא ורעייתו – התובעת – מבוטחים על פי פוליסת הביטוח.

בהתאם לנספח לפוליסה שכותרתו "ביטוח למקרה מחלות קטלניות" מכסה הפוליסה סיכון מפני מחלות קשות ומסכנות חיים כאשר סכום הביטוח בגין מקרה ביטוח שמקורו במחלה קטלנית הנו 300,000 ₪ למבוטח.

בדצמבר 2004 לאחר גילוי גידול שפיר בקרום המוח אושפזה התובעת במחלקה הנוירוכירורגית של בית חולים רמב"ם בחיפה לצורך ניתוח. מהחומר הרפואי עולה, כי התובעת אושפזה עקב תהליך תופס מקום במוח המערב את הגומה האחורית, גורם ללחץ מוגבר תוך גולגולתי ולוחץ על גזע המוח ומהווה סכנת חיים עם התפתחותו. בעטיו סבלה התובעת מכאבי ראש, אירועים חוזרים של איבוד הכרה, ראיה כפולה וחוסר שיווי משקל.

לאחר הניתוח נזקקה התובעת להקרנות להסרת 5% מהגידול שנותר. עקב התפתחות תסמינים שונים – בין השאר חולשה, ירידה בשמיעה, בחוש הטעם בתחושה הועברה התובעת לטיפול שיקומי.

התובעת הגישה תביעת ביטוח מחלות קשות למבטחת אלא שזו דחתה אותה במכתב מינואר 2005 בטענה כי "היות והגידול הוא שפיר בקרום המוח ובהתאם לתנאי הביטוח ההגדרה בפוליסה אינה כוללת את המקרה הנ"ל למרות שמדובר בגידול המסכן חיים ותופס מקום במוח". לפיכך הגישה התובעת תביעת ביטוח כנגד חברת הביטוח גם לבית משפט השלום בחיפה.

---

---

אין מחלוקת כי המחלה בה חלתה התובעת נכנסת בגדר ההגדרה הבסיסית שבפוליסה שכן המדובר במחלה קשה ומסכנת חיים. וכן לא הייתה מחלוקת כי התגלה אצל התובעת גידול שפיר במוח שחייב ניתוח להסרתו. המחלוקת בין הצדדים נעוצה בשאלה האם המקרה הנדון מכוסה בפוליסת הביטוח.

התובעת צירפה חוות דעת של נוירו-כירורג מומחה ממנה עולה כי בעוד שהגדרת מקרה הביטוח מכסה גידולים שפירים במוח מסכני חיים מוחרג בהמשך הכיסוי באופן ש-97% מהמחלות הנובעות מגידול שפיר במוח מוצאות מכלל כיסוי ו-3% הנותרים אינם רלוונטיים למקרה הנדון.

התובעת תוקפת את סבירות החריג, את ניסוח הפוליסה שיש בו כדי להטעות, נוגד את ציפייתה הסבירה של התובעת ומלמד על התנהגות חסרת תום לב מצד המבטחת.

המבטחת לעומת זאת סברה, כי בהיות הפוליסה קבוצתית, המכסה מספר רב של מבוטחים הרי שמטבעה וטיבה הכיסוי הביטוחי שניתן הנו מוגבל. אין פגם בפוליסה וכי עובדי הבנק קבלו הסבר וידעו מה הכיסוי הניתן. הנתבעת גם הוסיפה כי מאז ההתקשרות בחוזה שילמה תגמולי ביטוח למספר בלתי מבוטל של מבוטחים כך שאין לומר שהפוליסה מחוסרת תוכן. יצוין, כי לא היה בכוחה להצביע על תשלום תגמולים בקרב חולים אצלם נתגלה גידול שפיר במוח.

חלק הארי של מחלות סויגו

לאחר עיון מעמיק בטענות הצדדים וראיותיהם מצאה השופטת אריקה פריאל כי בהתאם לכללים משפטיים שונים ניתן להגיע למסקנה שיש לתת תוקף לפרשנות הנותנת כיסוי ביטוחי.

הסעיף שבחלוקת קובע כי מבוטח יהיה זכאי לכיסוי במקרה של "גידול שפיר של המוח תהליך שפיר תופס מקום במוח, הדורש ניתוח להוצאתו או במידה ואינו ניתן לניתוח, גורם לנזק נוירולוגי קבוע המסכן את חיי המבוטח, ובתנאי שאושר על ידי בדיקת MRI או CT. הכיסוי אינו כולל ציסטות, גרנולומות, מלפורמציות של כלי הדם המוחיים, המטומות וגידולי יותרת המוח וקרומי המוח".

לטענת חברת הביטוח הסעיף, על שני חלקיו, מגדיר את המחלה ואין בהגדרה חריגים. התובעת מצדה סבורה כי בתחילת הסעיף נקבע הכלל ובסופו, החריגים. אלא שהשופטת כאמור דחתה את טענת המבטחת. ראשית בעדות מטעמה היא מודה כי סוף הסעיף קובע סייג לכיסוי הביטוחי. שנית, מדובר בתניית פטור וככזו, יש לפרש על דרך של צמצום ולרעת המנסח.

השופטת שבחנה את חוות דעת המומחה מצאה כי חלק הארי של המחלות הנובעות מגידול שפיר במוח – אותן פירט בחוות דעתו – סויגו, כך שהלכה למעשה אין כיסוי ביטוחי. כמסתבר, למעלה מ-90% מהמחלות סויגו במפורש ונותרו שתיים בלבד. האחת – גידולים שאינם ממאירים של הרקמה החיבורית אופיינית לצעירים כך שאינה רלוונטית למקרה. השנייה – גידולים של עצבי המוח – אינה מסכנת חיים ואינה גורמת ללחץ תוך גולגולתי, כך שלפי הגרסה הראשונה של הפוליסה ממילא אין כיסוי ביטוחי ולפי הגרסה השנייה, אין כיסוי ביטוחי אם לא ניתן להסיר את הגידול באמצעות ניתוח.

"יוצא אפוא כי למרות האמור בפוליסה לפיו קיים כיסוי ביטוחי למחלות מסכנות חיים ובתוך כך גם אלו הנובעת מגידול שפיר במוח בפועל הסייגים לחבות שוללים אותו כמעט לחלוטין" כתבה השופטת בפסק הדין תוך שקבעה כי האמור בסוף הסעיף מסייג כי הכיסוי אינו כולל את המקרים המנויים תוך שימוש במונחים לועזים (גם אם נכתבו בעברית), שכדי להבינם נזקק המבוטח לייעוץ מקצועי בתחום.

"על המבטח מוטלת החובה לנסח באופן בהיר וחד-משמעי את החריגים לכיסוי הביטוחי, שאם לא כן תפעל אי-הבהירות לטובת המבוטח" כתבה השופטת בפסק הדין תוך שקבעה כי במקרה הנוכחי, ניסוח הפוליסה אינו סביר, עובדה הפועלת לרעת המבטחת וכפועל יוצא, אין לתת תוקף לסייג .

הסייגים מרוקנים למעשה מתוכן את הכלל

השופטת הוסיפה כי גם הציפיות הסבירה של המבוטח לא עומדת בקנה אחד עם האמור בפוליסה. לדעתה של השופטת, הסייגים מרוקנים למעשה מתוכן את הכלל, מעדות התובעת עולה, כי ציפתה לקבל כיסוי ביטוחי לכל אחת ואחת מהמחלות הקטלניות המנויות בפוליסה ולא העלתה על דעתה כי בעקבות הסייגים 1% בלבד מהגידולים השפירים במוח יהיה מכוסה בפוליסה. כמו-כן, לשיטת השופטת, הדיוט לא יבין כי זולת הכותרת "גידולים שפירים במוח" ריקה התניה החוזית מתוכן. לקביעתה, כל בר-דעת שאינו מומחה ברפואה יבין מקריאת הסעיף כי אם חלילה יתגלה אצלו גידול שפיר במוח יזכה בתגמולי הביטוח.

השופטת הדגישה כי אם חפצה המבטחת לשלול את הכיסוי הביטוחי לרוב רובן של המחלות שמקורן בגידול שפיר במוח, עקרון תום הלב חייבה לציין זאת בצורה ברורה וחד-משמעית, לבל תיצור אצל המבוטחים ציפייה כי בידם ביטוח מחלות קשות שיסייע להם בעת צרה בעוד שאין הדבר כך. לאור כל זאת מצאה השופטת לבטל את הסייג ולקבל את תביעת הביטוח תוך שחייבה את הנתבעת לשלם לתובעת סך של 300,000 ₪ בהתאם לפוליסת הביטוח בתוספת שכ"ט עו"ד בשיעור 17% מהסכום הפסוק.

ת"א 2701-06 פרנקו נ' איילון חברה לביטוח בע"מ

עורך דין יניר הראל מתמחה בנזיקין, תביעות ביטוח וייצוג בתביעות נגד גורמי נזק וחברות ביטוח. עו"ד יניר הראל וצוות המשרד מטפלים במלוא ההליכים הנדרשים לצורך מימוש זכויות נפגעים ומבוטחים לקבלת פיצויים בגין נזקי גוף ורכוש. עו"ד יניר הראל כותב מאמרים משפטיים ועדכוני חדשות שבועיים מפסיקת בתי המשפט בישראל.  משרד עורכי דין יניר הראל ושות' מתמחה במימוש זכויות מבוטחים ונפגעי תאונות.

---

---