כל פוליסת ביטוח כוללת הגדרה של "מקרה הביטוח", כלומר, האירוע שאם וכאשר יתקיים, המבוטח יהיה זכאי לקבלת תגמולים מחברת הביטוח. כך למשל, בביטוח חיים, מקרה הביטוח יהיה מותו של המבוטח; ובביטוח תאונות אישיות, תהיה זו התאונה המוגדרת בפוליסה.
כיצד נדרש המבוטח להתנהל כאשר אכן מתרחש מקרה הביטוח? על כך נדבר במאמר זה.
הודעה על מקרה הביטוח
מיד לאחר שנודע למבוטח על התרחשותו של מקרה הביטוח, הוא מחויב להודיע לחברת הביטוח על קרות המקרה ועל זכותו לקבל תגמולים בהתאם. חובה זו חלה גם על מוטבים שאינם המבוטח עצמו, כגון אורח שנפגע בביתו של אדם שביטח את הבית בביטוח מפני נזקי צד ג'. עם זאת, במקרה בו אחד מהשניים (המבוטח או המוטב) כבר מסר הודעה לחברת הביטוח, השני אינו נדרש למסור הודעה נוספת על אותו המקרה.
החובה למסור הודעה מידית לחברת הביטוח נועדה לאזן את פערי המידע שקיימים בין המבוטח ובין חברת הביטוח ביחס למקרה הביטוח ולנזק שנגרם בעקבותיו. כך, בעוד שבדרך כלל, חברת הביטוח היא הצד החזק לעסקה והחוק מתמקד בהגנה על המבוטח מפני ניצול לרעה של כוחה, הרי שבכל הנוגע למקרה הביטוח ולנזק שהוא גרם למבוטח, חברת הביטוח אינה אוחזת במידע ברור כלשהו (לפחות לא "מיד ראשונה"), ודווקא המבוטח הוא שמכיר מקרוב את האירוע ואת השפעותיו. אם כן, מטרתה של ההודעה המידית היא לאפשר לחברת הביטוח להתחיל באיסוף מידע וראיות לגבי מקרה הביטוח וכן לוודא שהמבוטח נוקט בצעדים הנדרשים כדי להקטין, ולפחות לא להגדיל, את הנזק שעליו היא תידרש לשלם (למשל, נוקט באמצעי זהירות מפני תאונות נוספות מאותו הסוג).
הגשת תביעה לחברת הביטוח
לאחר מסירת ההודעה המידית, שיכולה להיות קצרה יחסית ולהימסר בעל-פה, נדרש המבוטח להגיש לחברת הביטוח "תביעה בכתב" לתשלום התגמולים. שימו לב כי לא מדובר ב"תביעה" רגילה, המוגשת ככלל לבית המשפט, אלא לתביעה המוגשת ישירות לחברת הביטוח. תביעה זו תוגש לרוב באמצעות טופס ייעודי המצוי באתר חברת הביטוח, וחשוב מאד להקפיד לפרט בה את כל טענותיכם ולצרף לה את כלל המסמכים הרלוונטיים להוכחת טענותיכם – הן ביחס למקרה הביטוח והן ביחס לנזק שנגרם כתוצאה ממנו. זאת, על מנת למנוע עיכובים וקשיים מיותרים בבירור התביעה על-ידי חברת הביטוח.
בשונה מההודעה שנמסרת מיד לאחר מקרה הביטוח, התביעה אינה חייבת להיות מוגשת באופן מידי, אך חשוב להגישה בתוך זמן סביר לאחר קרות המקרה, שכן רק אחרי הגשת התביעה, נדרשת חברת הביטוח להתחיל בבירור הנושא (אם כי יש להניח כי היא תתחיל בכך עוד לפני כן).
לקבלת מידע נוסף בנוגע לקבלת ייעוץ משפטי מעורך דין לענייני ביטוח לחצו על הלינק הבא:
עורך דין לענייני ביטוח
בירור התביעה ושיתוף פעולה
לאחר הגשת התביעה, מחויבת חברת הביטוח להתחיל מיד בבירור חובתה לשלם תגמולים למבוטח. לשם כך, ומאחר שכפי שהסברנו לעיל, חלק ניכר מהמידע הרלוונטי נמצא בידי המבוטח או בידיעתו, החוק מחייב את המבוטח לשתף פעולה עם חברת הביטוח ולמסור לה את כל המידע והמסמכים הדרושים לבירור התביעה ולסייע לה, במידת האפשר, להשיג פרטי מידע שאינם נמצאים ברשותו.
השלכות הפרת חובותיו של המבוטח
אם המבוטח לא קיים את חובותיו למסור הודעה מידית על מקרה הביטוח או לשתף פעולה בבירור תביעתו, חברת החברה יכולה רק להפחית מתגמולי הביטוח את הסכום שהיא היתה יכולה לחסוך אם המבוטח היה ממלא את חובותיו. כך למשל, ככל שהאיחור במסירת ההודעה הראשונית לא השפיע כלל על היקף חבותה של המבטחת (למשל, כאשר מדובר בביטוח חיים), המבטחת תהא מחויבת לשלם את מלוא התגמולים, ללא כל הפחתה. כך גם לא ניתן להפחית מתגמולי הביטוח כאשר למבוטח היתה סיבה מוצדקת להפרת חובותיו (למשל אם לא ידע ולא היה עליו לדעת על קיום הפוליסה).
יחד עם זאת, ככל שהמבוטח הפר את חובותיו מתוך כוונה לרמות את חברת הביטוח – יעמוד לה פטור מלא מתשלום תגמולים.
לסיום, התנהלות מול חברת הביטוח דורשת, כבר בשלבים הראשוניים ביותר, דיוק, תשומת לב לפרטים והיכרות מעמיקה עם החוק והפסיקה בתחום הביטוח. לפיכך, מומלץ ביותר לפנות מיד עם קרות מקרה הביטוח לעורך דין תביעות ביטוח לשם ליווי מסור ומקצועי במיצוי זכויותיכם.
עורך דין ביטוח לקבלת ייעוץ משפטי
קבלו ייעוץ משפטי מעורך דין המתמחה בתביעות ביטוח.
ראו פרטים נוספים בנוגע לייעוץ של עורך דין לתביעת ביטוח בלינק הבא:
עורך דין לתביעת ביטוח
עו"ד יניר הראל כותב מאמרים משפטיים ועדכוני חדשות שבועיים מפסיקת בתי המשפט בישראל.
עורך דין יניר הראל מתמחה במימוש זכויות בקשר עם תביעות נגד חברות ביטוח.
עו"ד יניר הראל הינו מחבר הספר המוביל "דיני הראיות בתביעות ביטוח ופלת"ד".
משרד יניר הראל ושות' הינו בעל הצלחות מוכחות וניסיון רב בטיפול בתביעות אובדן כושר עבודה.
קומה 20 מגדלי אלון 2
אולי יעניינו אתכם גם המאמרים הבאים:
