• שישי  ח' כסלו התשע"ט  16.11.2018
  • רחוב יגאל אלון 94 תל אביב 6789156 מגדלי אלון 2 קומה 20
  • לתיאום פגישה: 03-7765017

איילון תשלם כ 100 אלף ₪ למבוטח בביטוח מחלות קשות שעבר אירוע לב


תמונת נושא עבור איילון תשלם כ 100 אלף ₪ למבוטח בביטוח מחלות קשות שעבר אירוע לב

תביעת ביטוח מחלות קשות

מרצה באוניברסיטה הפתוחה שבוטח בביטוח קבוצתי אצל "איילון" לקה בליבו ותבע תגמולי ביטוח על פי פוליסה לביטוח מחלות קשות שרכש. זאת לאחר שאיילון סירבה לשלם בטענה כי הוא לא גילה פרטים מהותיים באשר לעברו הרפואי לפני החתימה על הפוליסה ולכן פטורה מלשלם. אלא שבית משפט השלום בתל אביב קבע כי יש לקבל את התביעה.



התובע, כלכלן בהשכלתו, עבד במשך שנים בבנק לאומי ובמסגרת עבודתו עבר בדיקות שגרתיות במכונים פרטיים. ב-1996 החל לעבוד באוניברסיטה הפתוחה. עם הצטרפותו, חתם על ביטוח חיים קבוצתי הכולל ביטוח למחלות קשות אצל חברת הביטוח "אילון". לצורך קבלתו נדרש התובע לחתום על הצהרת בריאות, בה הצהיר בין היתר כי לא סבל ואינו סובל מהתקף לב, שבץ מוחי, בעיות לחץ דם וסכרת.

בהמשך ביקש התובע לערוך ביטוח נוסף, ביטוח משלים, שבו מוכפל סכום הביטוח. לצורך אותו ביטוח משלים היה על התובע למלא הצהרת בריאות מפורטת יותר. בנוגע למצב הרפואי של משפחתו הקרובה שנשאל השיב התובע כי אביו סבל ממחלת לב. כמו כן ציין כי לא נבדק בשנתיים האחרונות ע"י רופא כלשהו תוך שהשיב באשר לשאלה על ניתוח בעברו בחיוב. על סמך תשובות התובע בהצהרת בריאות זו התקבל לביטוח המשלים בתנאים רגילים.

אלא שהתברר שכחודשיים לפני החתימה על הפוליסה, פנה התובע למומחה בשל כאבים בחזה. ברישומים מהביקור רשם הרופא כי ברקע סיפור משפחתי, באבחנות נרשם מחלת לב איסכמית כרונית, באותו ביקור לא נרשם כל טיפול או הזמנה למעקב. לאחר אותו מועד לא טופל התובע בכל הנוגע לבעיה לבבית עד שנת 2001, היום בו אושפז בבי"ח איכילוב ובהמשכו עבר ניתוח מעקפים בליבו. אותו ניתוח אשר לאחריו הגיש את תביעתו לנתבעת מכוח פוליסת ביטוח המחלות הקשות.


שלחו פרטים לקבלת ייעוץ ראשוני בנוגע לתביעת ביטוח מחלות קשות:


תביעות ביטוח ראשי: תביעות ביטוח.


התובע הגיש תביעת ביטוח וטען כי לא היה כל אי גילוי מטעמו בעת מילוי טופס הצהרת הבריאות ומכל מקום גם אם הייתה הנתבעת יודעת במועד עריכת הביטוח על כל אותם דברים הייתה מקבלת אותו לביטוח לכל היותר עם פרמיה מוגדלת. לטענתו, במועד קרות מקרה הביטוח כבר חלפו 5 שנים מאז עריכתו ועל כן צריכה הנתבעת להוכיח כוונת מרמה כדי להיות פטורה מתשלום תגמולי הביטוח, וזו לא הוכחה.

התובע העיד  כי בבדיקות שגרתיות שביצע לפני עריכת ביטוח המחלות הקשות, אמר לו רופא המשפחה כי רמת הסוכר חורגת מינימלית מן הערכים המותרים ועל כן ביקש ממנו לעקוב אחר השינויים. רופאו לא הפנה אותו לטיפול תרופתי כלשהו ואף לא הורה לו לשמור על דיאטה דלת סוכרים. על פי עדותו של התובע סבר בעת מילוי הצהרת הבריאות השניה כי מצב בריאותו תקין וזאת לאור דבריו של המומחה ותוצאות הבדיקות של מיפוי הלב והאקו.

בנוגע למצבו הרפואי של התובע לפני החתימה על הצהרת הבריאות, הוגשה חוות דעתו של קרדיולוג מטעם התובע המשמש גם כרופא ויועץ חיתום לחברות ביטוח, שקבע כי התובע לא סבל ממחלת לב בתקופה האמורה שעובר להצהרת הבריאות ולא הייתה כל מניעה מלקבלו לביטוח "מחלות קשות" באותה תקופה. בהמשך ציין המומחה כי היה מקבל את התובע לביטוח בתוספת פרמיה הנעה בין 25% ל – 50% גם אם היה מצהיר את כל אותן הצהרות ומוסר את כל המידע שמציגה הנתבעת.

הנתבעת טענה כי לאור אותם ממצאים רפואיים בעברו של התובע היה בתשובותיו בהצהרת הבריאות משום אי גילוי של עובדות מהותיות. לטענתה אם הייתה יודעת על מצבו הרפואי לאשורו טרם עשיית הביטוח, לא הייתה מקבלת את התובע לביטוח.

מטעם הנתבעת הוגשה חוות דעתו קרדיולוג שקבע כי אין ספק שהתובע סבל ממחלת לב כלילית כבר בעת שחתם על הצהרות הבריאות. עוד ציין כי קיום מחלת סוכרת גם אם היא גבולית מהווה גורם סיכון משמעותי ביותר להתפתחות מחלת לב כלילית ולבעיות רפואיות אחרות.

עדות מומחה הנתבעת הייתה מגמתית

לאחר שקראה השופטת חדוה ויבאום-וילינצקי את חוות דעת המומחים ועיינה באופן מדוקדק במסמכים הרפואיים, העדיפה השופטת  את חוות דעתו של המומחה מטעם התובע ושעדותו הייתה אמינה.

לשיטתה, עדותו מומחה הנתבעת הייתה מגמתית אפילו בהצגת העובדות הרפואיות. כמו כן, עולה כי מלוא תיקו הרפואי של התובע לא היה בפני מומחה מטעם הנתבעת עובר לכתיבת חוות דעתו. בהמשך הוא נאלץ להודות כי קיבל בשלב מאוחר יותר תיק בכתב יד מתקופה שקדמה לשנת החתימה על הצהרת הבריאות ולא מצא בו פרטים רלוונטיים לא לסוכרת ולא ללב.

התובע השיב להצהרת הבריאות בתום לב

לפיכך השופטת קבעה כי במועד החתימה על הצהרת הבריאות לביטוח המשלים לא היה התובע, על פי המסמכים הרפואיים חולה במחלת לב ולא בסוכרת ומכל מקום לא ידע על כך יתרה מכך אף במסמכים הרפואיים לא הוגדר התובע כמי שסובל מסוכרת באותה תקופה ומכאן שלא ניתן לומר כי במתן התשובות הייתה משום כוונת מרמה. "אני מקבלת כי התובע השיב את התשובות תוך שהוא מאמין בתום לב כי מצב בריאותו תקין" סיכמה השופטת בפסק הדין.

השופטת הוסיפה כי בהצהרת הבריאות הבסיסית שהייתה קצרה ולאקונית התובע ענה על כל השאלות. יחד עם זאת ציינה כי בהצהרת הבריאות  השנייה לא השיב התובע בחיוב לשאלה האם נבדק על ידי רופא במהלך השנתיים האחרונות. זו השאלה היחידה שהתובע השיב תשובה לא נכונה, אלא שגם אם תשובה זו לא הושבה כיאות, עדיין לא ראתה השופטת כי יש בכך כדי אי גילוי או רצון להסתיר עובדות.

חברת הביטוח לא הוכיחה כוונת מרמה

לשיטתה, התובע השיב בחיוב על שאלות שהן יותר משמעותיות מבחינתו כמו ניתוח השבר שעבר והעובדה שעבר בדיקות כמו א.ק.ג. כך גם מעצם העובדה שהתובע השיב בחיוב על השאלה הנוגעת לאותן בדיקות, יש משום גילוי העובדה כי נדרש בעברו לעבור בדיקות שאינן כוללות בדיקות שגרתיות בקופת החולים. מכאן שלמבטחת, ככל שביקשה לוודא אילו בדיקות עבר התובע, היה קצה חוט ומידע ראשוני שיכלה לבדוק בעצמה.

"לא ראיתי כי בתשובתו זו יש משום ניסיון להסתיר מהנתבעת מידע ביודעין. מכל מקום לא ראיתי כי הנתבעת הצליחה להוכיח כוונת מרמה מצד התובע בעת שהשיב על השאלות שבהצהרת הבריאות הראשונה והשנייה" סיכמה השופטת בפסק הדין.

לפיכך חויבה חברת הביטוח לשלם לתובע סך של 115,400 ₪ כנגד כך, התובע חויב לקזז מסכום זה תוספת של  37% מהפרמיה שהיה אמור לשלם אילו הנתבעת הייתה מודעת למצבו, בהתאם לעדות המומחה מטעמו. כמו כן חברת הביטוח חויבה  בהוצאות משפט ובשכ"ט עו"ד בסך 20% מהסכום לאחר הניכוי.

תא (ת"א) 212211/02 ד"ר ז.י.  נ' איילון חברה לביטוח בע"מ

עורך דין יניר הראל מתמחה בנזיקין, תביעות ביטוח וייצוג בתביעות נגד גורמי נזק וחברות ביטוח. עו"ד יניר הראל וצוות המשרד מטפלים במלוא ההליכים הנדרשים לצורך מימוש זכויות נפגעים ומבוטחים לקבלת פיצויים בגין נזקי גוף ורכוש. עו"ד יניר הראל כותב מאמרים משפטיים ועדכוני חדשות שבועיים מפסיקת בתי המשפט בישראל.  משרד עורכי דין יניר הראל ושות' מתמחה במימוש זכויות מבוטחים ונפגעי תאונות.

קבלו ייעוץ משפטי ראשוני לבירור זכויותיכם:

דלג למרכז העמוד (מקש s) דלג לעמוד יצירת קשר (מקש 7) דלג לעמוד מפת האתר (מקש 8) דלג לעמוד נגישות (מקש 9)