עקבו אחרינו ברשתות החברתיות

כתובתינו

רחוב יגאל אלון 94 תל אביב 6789156 מגדלי אלון 2 קומה 20 נווטו אלינו
  • רביעי  י"ג אב התשפ"ב  10.08.2022
  • רחוב יגאל אלון 94 תל אביב 6789156 מגדלי אלון 2 קומה 20
  • לתיאום פגישה: 03-7765017
  • מעבר לשפה האנגלית RU
  • מעבר לשפה האנגלית EN
  • FIRM PROFILE PDF
אתר באנגלית אתר ברוסית
תפריט

ביטוח מחלות קשות – מה עושים אם חברת הביטוח לא מוכנה לשלם למבוטח?

yanir@yhc-law.co.il · מאמר
04.08.2022, 18:02 · מדריכים משפטיים · נקרא 155 פעמים

תמונת נושא עבור ביטוח מחלות קשות – מה עושים אם חברת הביטוח לא מוכנה לשלם למבוטח?

עודכן לאחרונה ב־18:13, 04 באוגוסט 2022.

ביטוח מחלות קשות הוא ביטוח פרטי אשר ניתן לרכוש מחברות הביטוח השונות, ומקנה למבוטח זכות לקבל פיצויים אם יחלה במחלה קשה מבין המחלות הקבועות בפוליסה.

תגמולי ביטוח מחלות קשות

פוליסת ביטוח מחלות קשות כוללת פיצוי כספי חד פעמי, בסכום משתנה המוגדר מלכתחילה בהתאם לפרמיה ששילם המבוטח, ואיננו תלוי בהפסדים ייחודיים שספג המבוטח בעקבות המחלה או בפיצויים אחרים שקיבל בגינה. כך למשל, המבוטח יזכה בתגמולי ביטוח מחלות קשות גם אם ימשיך לעבוד ולהתפרנס לאחר אבחון המחלה, או אף אם יקבל במקביל פיצויים מהביטוח הלאומי.

אם כן, הפיצוי הכספי עשוי לשמש את המבוטח להוצאות שהוא נדרש להן בעקבות המחלה ואינן מכוסות בהכרח ממקורות אחרים (כגון תרופות או טיפולים שאינם בסל הבריאות), או לספק למבוטח ולמשפחתו רשת ביטחון כלכלית לתקופת הטיפולים וההחלמה.

מחלות הכלולות בפוליסה

פוליסת ביטוח מחלות קשות עשויה לכסות מגוון רחב של מחלות קשות ופרוצדורות רפואיות מורכבות. סוגי המחלות והפרוצדורות המכוסות עשויים להשתנות בין פוליסה ופוליסה, בהתאם לתנאים שמציעה חברת הביטוח ולפרמיות שמשלם המבוטח.
עם זאת, המפקח על הביטוח קבע בחוזר מטעמו מספר מחלות ופרוצדורות שכל פוליסת ביטוח מחלות קשות חייבת לכסות, והן: סרטן, שבץ מוחי, טרשת נפוצה, התקף לב, ניתוח מעקפי לב, ניתוח אבי העורקים וקרדיומיופטיה (מחלת לב כרונית אשר גורמת לתפקוד לקוי של חדרי הלב). מרבית חברות הביטוח מציעות פוליסות רחבות יותר.

דחיית תביעת ביטוח

אם חברת הביטוח דוחה את תביעת המבוטח לפיצויים בגין מחלה קשה, המבוטח זכאי להגיש השגה "פנימית", לגורם בכיר יותר בחברת הביטוח הממונה על שמיעת השגות; או להגיש תלונה למפקח על הביטוח. במקביל, זכאי כמובן המבוטח לתבוע את חברת הביטוח בבית המשפט בתוך תקופה של שלוש שנים מהמועד שבו התגלתה המחלה הקשה.
במקרים רבים רק התערבות של עורך דין תביעות ביטוח מחלות קשות מקצועי יביא את התוצאה הרצויה. עורך דין המתמחה בתביעות ביטוח ידע להגיש תביעת ביטוח הכוללת את הטענות המשפטיות הנכונות שנדרשות כדי להצליח תביעה מול חברת ביטוח.

בין הטעמים האפשריים לדחייה (מלאה או חלקית) של תביעת ביטוח, ניתן למצוא את הטעמים הבאים:

  1. היעדר הוכחה מספקת – על מנת לקבל פיצוי, נדרש המבוטח להציג בפני חברת הביטוח אבחנה רפואית חד משמעית שמוכיחה כי הוא אכן סובל ממחלה המכוסה לפי הפוליסה שרכש. לכן חשוב להתכונן היטב להגשת התביעה ולוודא כי כל המסמכים הרפואיים יצורפו לה.
  2. חריגה מתקופת הביטוח – פוליסת ביטוח מחלות קשות אינה נכנסת לתוקף מיד עם רכישתה על-ידי המבוטח, אלא רק לאחר סיום "תקופת האכשרה". במילים אחרות, המבוטח יהיה זכאי לפיצויים מכוח הפוליסה רק אם יאובחן כחולה במחלה קשה בחלוף תקופה מסוימת (לרוב – 90 ימים) מהמועד שבו רכש את הפוליסה. חריג לתקופת האכשרה הוא כאשר המחלה הקשה היא תוצאה ישירה מתאונה שעבר המבוטח.
    כמו כן, ביטוח מחלות קשות מכסה את המבוטח רק עד לגיל מסוים (בדרך כלל – 75), כאשר במרבית הפוליסות, עוד בגיל מוקדם יותר מתחילים תגמולי הביטוח לרדת בהדרגה. כך לדוגמה, בחלק מפוליסות הביטוח חלה הפחתה בפיצוי החל מהיום שבו הגיע המבוטח לגיל 65, בשיעור של 5% בכל שנה, עד לגיל 75, בו מתבטל הביטוח לחלוטין.
  3. תקופת המגבלה – במרבית הפוליסת, המבוטח יהיה זכאי לפיצויים רק לאחר סיום "תקופת המגבלה", הנמשכת ככלל 14 ימים ממועד גילוי המחלה הקשה, ואם הוא לא הלך לעולמו במהלך תקופה זו.
  4. הפרת חובת הגילוי – סיבה נוספת לדחיית תביעה היא שהמבוטח לא גילה לחברת הביטוח או הסתיר ממנה בכוונה מידע רלוונטי ומהותי, כגון מידע על מצב רפואי קודם, שיכול היה להשפיע על החלטתה לבטח אותו, או על גובה הפרמיה. במקרה כזה, חברת הביטוח יכולה להפחית את הפיצוי שתשלם למבוטח, ובמקרים חריגים, גם לדחות את התביעה לחלוטין.

יחד עם זאת, חשוב לדעת שחברת הביטוח לא תוכל לדחות תביעה מסיבה זו אם היא ידעה או שהיתה צריכה לדעת על המידע שהמבוטח הסתיר ממנה; אם המידע איננו רלוונטי למחלה הקשה שהמבוטח מבקש פיצויים עבורה; או אם עברו שלוש שנים מהמועד שבו נרכשה הפוליסה. זאת, על מנת לתמרץ חברות ביטוח לבדוק מראש את מצבם הרפואי של המבוטחים, ולא לחכות עד לאחר שיחלו ויבקשו פיצויים.

לסיום, הליכים מול חברת הביטוח הם לרוב מורכבים ודורשים מומחיות ייחודית. אם חליתם ואתם מבוטחים – פנו עוד היום לעורך דין ביטוח מחלות קשות, לליווי מקצועי ונחוש.


עו"ד יניר הראל כותב מאמרים משפטיים ועדכוני חדשות שבועיים מפסיקת בתי המשפט בישראל.


עו"ד יניר הראל מתמחה במימוש זכויות בקשר עם תביעות ביטוח מחלות קשות.


עו"ד יניר הראל הינו מחבר הספר המוביל "דיני הראיות בתביעות ביטוח ופלת"ד".


משרד יניר הראל ושות' הינו בעל הצלחות מוכחות וניסיון רב בטיפול בתביעות ביטוח מחלות קשות. 


חשוב להתייעץ עם עורך דין ביטוח מחלות קשות.



קבלו ייעוץ משפטי ראשוני לבירור זכויותיכם:

    רוצים לדבר איתנו?

    השאירו פרטים ונחזור אליכם בהקדם:

      סגירת חלון
      דלג למרכז העמוד (מקש s) דלג לעמוד יצירת קשר (מקש 7) דלג לעמוד מפת האתר (מקש 8) דלג לעמוד נגישות (מקש 9)