---

נפגע בטיול והפך לסיעודי: "הראל" חויבה לשלם תגמולי ביטוח

---

עודכן לאחרונה ב־17:12, 30 במרץ 2019.

תביעה להמשך תשלום תגמולי ביטוח סיעודי

בית משפט השלום בהרצליה קיבל לאחרונה את תביעתו של צעיר שבוטח בפוליסת ביטוח סיעודי ותבע לאחר שנפצע קשות במהלך סופת שלגים במסגרת טיול בנפאל. בית המשפט חייב את חברת הביטוח להמשיך לשלם לתובע תגמולי ביטוח, אותם הפסיקה ללא סיבה, תוך שהעביר ביקורת נוקבת כלפיה על התנהלותה.

---

התובע בן 27, נפגע באסון סופת השלגים שארע ברכס האנפורנה שבנפאל באוקטובר 2014. התאונה ארעה כאשר במהלך טיפוס על הרכס נקלעה קבוצת מטיילים, ביניהם התובע, לסופת שלגים קשה. התובע הצליח להינצל, חולץ וחזר לארץ, אולם עקב תנאי מזג האוויר והקור העז, סבל מכוויות קור חמורות בשתי כפות ידיו. בשל כך, נאלצו הרופאים לקטוע את כל אצבעות ידיו.

חברת הביטוח הראל ביטחה את התובע בפוליסת ביטוח סיעוד קבוצתי מטעם קופת חולים כללית הכוללת בין היתר כיסוי ביטוחי במקרה סיעודי. הפוליסה קובעת כי מבוטח הנמצא במצב סיעודי, זכאי לגמלת סיעוד במשך 72 חודשים. בהתאם לפוליסת הביטוח סכום התגמול החודשי למבוטח סיעודי השוהה בביתו הינו בסך 5,400 ₪, נכון למועד הגשת תביעת הביטוח.

בהתאם לתנאי הפוליסה, מוגדר המבוטח כבעל צורך סיעודי, ויהיה זכאי לקצבה, אם איננו יכול לבצע בעצמו לפחות 3 מתוך 6 הפעולות הבאות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ ולהתגלח, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים ולהתנייד ללא עזרה ממקום למקום.

בתביעת ביטוח סיעודי שהגיש התובע לבית משפט השלום בהרצליה כנגד חברת הביטוח הראל לפני כשנה טען התובע כי החל ממרץ 2015 לפחות, הוא מצוי במצב סיעודי כהגדרתו בפוליסה והוא זקוק לעזרה בפעולות יומיומיות. הוא ציין כי המוסד לביטוח לאומי קבע לו נכות בשיעור 78% ואף אישר את זכאותו לקצבת שירותים מיוחדים בשיעור 112%. כמו כן בהמשך אישרה אחות קופ"ח כי התובע מצוי במצב סיעודי וזקוק לעזרה בפעולות, הלבשה, רחצה ואכילה.

---

---

תביעות ביטוח סיעודי ראשי: תביעת ביטוח סיעודי.

---

בעקבות כך נבדק התובע ע"י מומחית מטעם חברת הביטוח שקבעה כי הוא זקוק לעזרה בהלבשה, רחצה ואכילה. בהתאם לקביעת הרופאה, אישרה חברת הביטוח את התביעה למשך חצי שנה.

בספטמבר 2015 שלחה הראל רופאה נוספת שבדקה את התובע ואף שלא חל כל שיפור במצבו הרפואי והתפקודי ממועד הבדיקה הקודמת, קבעה הרופאה כי התובע מוגבל בפעולת הלבשה בלבד ובשל כך, חברת הביטוח דחתה את תביעת הביטוח הסיעודי של התובע להמשך תגמולי ביטוח.

כשלושה חודשים לאחר מכן שלחה "הראל" רופאה נוספת לבדיקת התובע. בחוות דעתה ציינה הרופאה כי התובע אינו יכול להתלבש בכוחות עצמו, אינו יכול להתרחץ בכוחות עצמו או לאכול ולשתות בכוחות עצמו. על בסיס הערכת התלות, אישרה המבקשת תשלום תגמולי ביטוח לתובע למשך שנה נוספת.

התובע: "הראל העבירה אותי מסכת ייסורים"

באוגוסט 2016, כשנה לאחר הבדיקה האחרונה, שלחה חברת הביטוח רופא נוסף לבדיקת התובע שבדק אותו והגיע למסקנה כי הוא איננו מוגבל אפילו בפעולה אחת ועל בסיס חוות הדעת, הפסיקה חברת הביטוח לשלם את תגמולי הביטוח הסיעודי. בהמשך, מומחה נוסף שבדק את התובע סיכם כי התובע מוגבל בפעולת ההלבשה בלבד ועל בסיס חוות דעתו, הפסיקה המבקשת לשלם תגמולי ביטוח.

בתביעתו טען התובע כי חברת הביטוח העבירה אותו מסכת ייסורים וכי הייתה חייבת להמשיך לשלם לו את תגמולי הביטוח הסיעודי, שכן מצבו התפקודי והסיעודי לא השתנה בהתחשב בכך כי אצבעות ידו נקטעו ואין כל שיפור בתפקודו. נטען, כי מדובר במצב בלתי הפיך ובנכות תפקודית צמיתה. לאור זאת עתר התובע בין היתר לתגמולי הביטוח הסיעודי בסך 32,400 ₪ עבור התקופה שמספטמבר 2016 ועד למועד הגשת תביעת הביטוח הסיעודי.

יוער כי התובע הגיש את התביעה במסגרת הליך של סדר דין מקוצר , הליך זה מאפשר להגיש תביעה עבור סכום ספציפי בין היתר בעילה של חוזה כתוב. היתרון של ההליך הזה הוא בין היתר הימשכותו המהירה ללא ניהול הליך משפטי במלואו וללא דיון הוכחות אלא סיכומים על בסיס ראיות לחוזה קצוב. החיסרון של הנתבע הוא שאין לו למעשה זכות להגיש כתב הגנה בתגובה לכתב התביעה אלא עליו קודם כל לבקש רשות להגיש כתב הגנה, להגיע לדיון בו יחקרו אותו ורק אז יפסוק השופט אם מותר לו להגיש כתב הגנה או שלמעשה הסתיים ההליך בפסק דין.

בהתאם לכך הגישה חברת הביטוח בקשת רשות להתגונן. לטענתה, למרות פגיעתו המצערת של התובע, השתקם התובע ובכל הנוגע למצבו התפקודי כיום, מדובר בתביעה המשוללת כל בסיס. המבטחת טענה, כי בידיה דו"חות חקירה חסויים, שיוצגו לעיונו של בית המשפט בלבד, ושיוכיחו כי מדובר בתביעה קנטרנית וחסרת עילה.

חברת הביטוח טענה, כי שילמה תגמולי ביטוח במשך 18 חודשים לאור ממצאי הערכות תפקודיות שבוצעו לתובע ע"י מומחים מטעם. עם זאת, היא סבורה כי התובע השתקם ולמעשה למד להתנהל בחיי היום יום באופן עצמאי, ולאור מצבו התפקודי כיום, היא סבורה כי מצבו אינו עונה להגדרת "מקרה ביטוח" בפוליסה, המזכה בתשלום תגמולי ביטוח. לטענת חברת הביטוח התובע נמנע להגיש חוות דעת רפואית מטעמו.

המשיב טען, כי אכן בחר לנסות ולהשתקם ע"י עיסוק בספורט אך אין הדבר אומר כי איננו נכה ואיננו סיעודי, שכן המשיב עדיין נותר במצב סיעודי בהתאם להגדרת הפוליסה ואת זה קבעו רופאים של המבקשת בחוות דעתם.

לאחר שבחנה הרשמת הבכירה ענת דבי את מכלול טענות הצדדים וראיותיהם היא מצאה כי הדין עם התובע. היא הסבירה כי בעצם התשלום של חברת הביטוח לאורך הזמן יש בכך כדי לשמש הודאה מטעמה בהתקיימותו של מקרה הביטוח. משכך, מצאה כי מדובר בתביעה מכוח חוזה, שיש עליה ראיות בכתב.

"משהוכח קיומו של מקרה הביטוח ובהתחשב בכך כי מדובר בתביעה על פי פוליסה, שבמסגרתה הוגדר סכום תגמולי הביטוח מראש, הרי שבית המשפט אינו נדרש לבצע שומה או הערכה כלשהי. על כן, עסקינן בתביעה לסכום קצוב"  כתבה הרשמת הבכירה בנוגע להליך.

בהתאם לכך נגשה הרשמת לבחון את הערכות התלות שבוצעו ע"י חברת הביטוח. לדבריה, עיון בהערכות התלות שצורפו לכתב התביעה מעלה כי לא חל כל שיפור במצב תפקודו של המשיב, החל מהערכת התלות הראשונה ועד האחרונה.

"מצאתי כי ההערכות התלות אשר צורפו לכתב התביעה מלמדות כי המשיב איננו מסוגל לבצע חלק מהותי מפעולות של רחצה, אכילה והלבשה ועל כן, המשיב בכל מקרה עונה להגדרה מצב סיעודי כאמור בפוליסה".

לדברי הרשמת דרישת חברת הביטוח  מן התובע כי ילבש בגדים המתאימים למצבו או יאכול רק מאכלים שעברו עיבוד בבלנדר, הינה פגיעה בכבודו ובאיכות חייו. לא לכך כיוון המחוקק כאשר קבע את הקריטריון של ביצוע 3 מתוך 6 פעולות כתנאי לתשלום תגמולי ביטוח. מדובר בפעולות בסיסיות המהוות חלק מאיכות חייו של אדם וככל שהמבוטח איננו מסוגל לבצע פעולות אלו במלואן בעצמו, הרי קיים הכרח לספק לו עזרה בביצוע פעולות, על מנת לשמור על כבודו ועל איכות חייו.

"התנהלותו של המשיב בחיי היום יום בבית לא השתנתה ולצערי הרב גם לא תשתנה, שכן מצבו הינו בלתי הפיך" סיכמה הרשמת והוסיפה "מצער כי חברת הביטוח העלתה כל נימוק אפשרי, על מנת להימנע מתשלום תגמולי הביטוח, כאשר ברור הוא כי המשיב זכאי להם על פי פוליסת הביטוח שרכש".

על חברת הביטוח לעשות בדק בית

הרשמת סיימה את החלטה בכך שציינה כי מדובר בתובע בחור צעיר, שבחר לגייס תעצומות נפש אדירות ולמרות הנכות הקשה – בחר בחיים. ברם, במקום להעלות על נס את שיקומו של המשיב (אשר לצערנו, עדיין הותיר אותו נזקק לעזרה בפעולות הבסיסיות היומיות), עשתה המבקשת כל מאמץ על מנת להפנות עובדה זו כנגדו. סבורני, כי על המבקשת לערוך בדק עצמי ולבחון הכיצד דווקא במקרה זה עמדה על רגליה האחוריות וסירבה לשלם, זאת במטרה למנוע הישנותה של התנהלות כזו בעתיד, המשדרת מסר שלילי למבוטחים.

לפיכך הרשמת התרשמה כי חברת הביטוח לא הראתה טענת הגנה בפני התביעה ולכן דין בקשת הרשות להתגונן להידחות. משכך חויבה חברת הביטוח לשאת במלוא התביעה על סך 32,400 ₪, בתוספת הוצאות משפט בסך 3,500 ₪.

תא"ק 43934-02-17 ספיר נ' הראל חברה לביטוח בע"מ

---

עו"ד יניר הראל מתמחה בייצוג מבוטחים במסגרת תביעות ביטוח ומוביל בטיפול במימוש זכויות מבוטחים בקשר עם תביעות ביטוח סיעודי. עו"ד יניר הראל וצוות המשרד מטפלים במלוא ההליכים המשפטיים הנדרשים לצורך מימוש זכויות מבוטחים בקשר עם ביטוח סיעודי.
עו"ד יניר הראל הינו מחבר הספר "דיני הראיות בתביעות ביטוח ופלת"ד" וכותב מאמרים משפטיים ועדכוני חדשות שבועיים מפסיקת בתי המשפט בישראל. משרד עורכי דין יניר הראל ושות' מוביל בטיפול בתביעות ביטוח ומומלץ ע"י לקוחות לטיפול בהגשת תביעת ביטוח סיעודי. הצטרפו גם אתם לקהל הלקוחות המרוצה של משרדנו. 

---

---