---

"הפניקס" תפצה גם מבוטח שביצע השתלת כליה בניגוד לחוק

---

עודכן לאחרונה ב־09:56, 28 ביולי 2018.

תביעת ביטוח בריאות בגין השתלת כליה

פסיקות הערכאות הקודמות פסקו כי המערער אינו זכאי לפיצוי או שיפוי מחברת הביטוח בגין השתלת כליה דחופה מתורם חי שביצע בחוץ לארץ לצורך הצלת חייו זאת לאחר שנקבע כי השתלת הכליה נעשתה בתמורה, בניגוד לאיסור הקבוע בחוק השתלת אברים. אלא שבית משפט העליון שינה את ההכרעה.

---

החל משנת 2005 בוטח המערער אצל חברת הפניקס במסגרת ביטוח בריאות הכולל פיצוי או שיפוי במקרים בהם נדרשת השתלת איברים בחו"ל.

כשלוש שנים לאחר חתימה על הפוליסה, בתחילת שנת 2008 אובחן הצעיר, בהיותו בן 18, כזקוק להשתלת כליה, ולצורך כך פנה להפניקס במטרה שתעזור לו בהליך. בתחילה פעלו הפניקס ואביו של המבוטח, בביצוע ההשתלה בפיליפינים, והמבטחת אף מימנה חלק מהוצאות השהייה של המבוטח ואביו במשך חודש כשהמתינו להשתלת כליה.

בחודש יולי באותה שנה, חלה הידרדרות במצבו של הצעיר עד כדי סכנה לחייו. בשל הדחיפות טס הצעיר עם אביו לתורכיה שם עבר בדיקות רפואיות המקדימות להשתלה. יום לפני ביצוע ההשתלה, הודיעה אביו של המבוטח לחברת הביטוח במייל, כי הוא בוחר במסלול הפיצוי על פי הפוליסה ללא מעורבותה.

למחרת זו השיבה במייל חוזר כי הפיצוי יינתן לאחר שובו ארצה ולאחר אישור על ביצוע השתלה כחוק, כלומר, שהשתלת כליה הינה מאושרת רק באם היא מתבצעת מתורם מת בלבד. כאשר הובהר כי השתלה מתורם חי הינה בעייתית מאוד וייתכן מאוד שלא תאושר.

למחרת, עבר הצעיר השתלת כליה. חברת הביטוח שילמה למבקש גמלה בהתאם להוראות פוליסת הביטוח, אך דחתה את תביעת ביטוח הבריאות לקבלת שיפוי עבור הוצאות ההשתלה, ולחלופין לקבלת פיצוי. זאת, בנימוק כי קיים חשד כי ההשתלה לא עומדת בקריטריונים שנקבעו בחוק השתלת אברים שנכנס לתוקפו כשלושה חודשים קודם לכן. על פי החוק נדרש כי השתלה בחו"ל תיעשה בהתאם לחוק במדינה הזרה ובהתאם לחוק הישראלי האוסר תרומת כליה בתמורה.

---

משרד ראשי: רח' ז'בוטינסקי 2 רמת גן • סניף חיפה: רח' סוקולוב 18 חיפה.

---

אלא שבתביעת הביטוח שהגיש הצעיר כנגד חברת הביטוח טען המבוטח כי תרומת הכליה נעשתה שלא בתמורה אלא ממניעים אלטרואיסטים, ומשכך, דרש מהפניקס לשלם תגמולי הביטוח על פי הפוליסה.

בנוסף לטענתו, אין להחיל עליו רטרואקטיבית את חוק השתלת איברים שחוקק בינתיים ואת חוזר המפקח על הביטוח, בהתחשב בכך שהפוליסה נכרתה מספר שנים לפני כן ובהתחשב בכך שתביעתו הוגשה עוד לפני שהחוק התפרסם.

העליון קיבל חלק מתביעת הביטוח

ואולם, בית משפט השלום בתל אביב פסק לאור העמדה המוסרית השוללת נחרצות סחר באיברים יש לדחות את תביעתו. נקבע כי נטל ההוכחה הראשוני לגבי התמלאות דרישות החוק מוטל על המבוטח, שלא עמד בו, בהיעדר מידע אמין באשר למניעיו של התורם והחוסר בפרטים אודות נסיבות ביצוע ההשתלה.

אף בית המשפט המחוזי בתל אביב דחה טענותיו , לאחר שהמבוטח הגיש ערעור על פסק דין. אלא שהוא לא אמר נואש והגיש ערעור ברשות לבית משפט העליון.

בשלב זה חלה תפנית, כך שבעוד שהערכאות הקודמות דחו את התביעה במלואה, השופט יצחק עמית בהסכמת השופטים יורם דנציגר ואורי שהם החליטו לקבל אותה בחלקה במסגרת הערעור שהוגש.

תחילה אימצו השופטים את קביעת הערכאות הקודמות לפיה השתלת הכליה נעשתה בתמורה, בניגוד לתקנת הציבור ובניגוד להוראות חוק השתלת איברים, כאשר לדבריהם "בשכל הישר, קשה להלום כי תורם אלמוני, שאינו מכיר כלל את המבקש והמבקש אינו מכיר אותו, תרם למבקש את כליתו בשל מניע אלטרואיסטי".

השופטים הסבירו כי המפתח להכרעה בעניין מצוי בהבחנה בין שיפוי לפיצוי שהיא הבחנה ידועה בכלל ובדיני ביטוח בפרט. לגישתם, מטרת השיפוי היא להחזיר את המבוטח למצבו הקודם ובהקשר הנידון, השיפוי נועד להשיב למבוטח את ההוצאות שהוציא לביצוע ההשתלה, ומהווה השתתפות במימון ההשתלה שכפופה לאיסורים ולמגבלות שנקבעו בחוק השתלת אברים.

בהקשר זה קבעו השופטים כי תביעתו של המבוטח הוגשה מספר חודשים לפני חקיקת חוק השתלת אברים, אך ההשתלה בוצעה מספר חודשים לאחר כניסת החוק לתוקף. לכן, דין תביעת השיפוי של המבקש להידחות, אם מחמת היותה בלתי חוקית לאור חוק השתלת אברים, ואם בשל היותה נוגדת את תקנת הציבור, כפי שנקבע על ידי בימ"ש השלום ודעת הרוב בביהמ"ש המחוזי.

פיצוי בהתאם לפוליסה בגין מצב בריאותי

מנגד, דין תביעת ביטוח מחלות קשות להתקבל במסלול החלופי של פיצוי בגין מצב בריאותי. פיצוי זה, בגין מצב בריאותי טרם ביצוע ההשתלה ושסכומו כ-5% בלבד מתקרת סכום השיפוי, אינו מהווה מימון ביצוע ההשתלה, אלא מהווה פיצוי בגין מחלה קשה בהתאם להוראות הפוליסה לאחר ביצוע השתלה.

מצב זה לטעמם של השופטים, הותר במפורש בחוזר המפקח על הביטוח ונכלל כיום בפוליסות החדשות שתוקנו בעקבות חקיקת חוק השתלת אברים כך שניתן להחילו במקרה הנוכחי.

משכך, קיבלו השופטים את הערעור בחלקו, במובן זה שהפניקס חוייבה לפצות את המבוטח בסכום של 215,000 שקלים,  בתוספת הוצאותיו בשל המשפט בסך 75,000 ש"ח.

רע"א 2737/12 גולן ונונו נ' הפניקס חברה לביטוח בע"מ

עורך דין יניר הראל מתמחה בנזיקין ודיני ביטוח ומטפל בתביעות נגד גורמי נזק וחברות ביטוח. עו"ד יניר הראל וצוות המשרד מטפלים במלוא ההליכים הנדרשים לצורך מימוש זכויות נפגעים ומבוטחים לקבלת פיצויים בגין נזקי גוף ורכוש. עו"ד יניר הראל כותב מאמרים משפטיים ועדכוני חדשות שבועיים מפסיקת בתי המשפט בישראל.  משרד עורכי דין יניר הראל ושות' מתמחה במימוש זכויות מבוטחים ונפגעי תאונות.

---

---