---

בגלל מחדל: סוכן הביטוח ישלם חלק מהפיצויים בגין ביטוח מחלות קשות

---

עודכן לאחרונה ב־18:04, 12 בנובמבר 2018.

אחריות סוכן ביטוח: תביעת ביטוח מחלות קשות

מבוטח מגדל הגיש תביעה לקבלת תגמולי ביטוח עפ"י פוליסת ביטוח חיים הכוללת כיסוי למקרה של מחלות קשות, כעשור לאחר שלקה בליבו. זאת לאחר שנודע לו כי הפוליסה מכסה את המקרה שלו.  אלא שביהמ"ש קיבל את טענת ההתיישנות שהעלתה חברת הביטוח ודחה את התביעה כנגדה. אך הטילה את האחריות על סוכנות הביטוח שלא עדכנה את המבוטח בנוגע לכיסוי הביטוחי.

---

התובע יליד 1950, מורה נהיגה במקצועו, רכש בשנת 2000 מחברת הביטוח "מגדל" באמצעות "לעד סוכנויות" פוליסת ביטוח חיים והעתק הפוליסה נשלחה ישירות אליו.

בנובמבר 2001 עבר התובע התקף לב ואושפז בבית החולים "אסף הרופא", שם עבר צנתור. לאחר התקף הלב שהה התובע באי כושר עבודה מלא למשך כחודש שלאחריו שב לעבודתו. במקביל הוא פנה ל"לעד סוכנויות" וזו פעלה – מול מגדל לקבלת תגמולים מכוח הפוליסה בגין אובדן כושר עבודה בסך של  מאות שקלים בודדים.

כעבור כעשר שנים, התברר לתובע כי מַכָּרָה שעברה אף היא התקף לב קיבלה ממגדל תגמולים בסכום ניכר, וזאת בשל העובדה כי גם הפוליסה שלה כללה כיסוי ביטוחי מסוג נספח בגין מחלות קשות. בעקבות המידע האמור, פנה התובע אל מגדל וביקש לקבל לידיו עותק מהפוליסה העדכנית שבבעלותו. משקיבל לידיו עותק הוא הופתע, לטענתו, לגלות כי הפוליסה כוללת, החל מתאריך מאי 2001 גם כיסוי ביטוחי מסוג הכולל מחלות קשות.

התובע פנה אל סוכן הביטוח לקבלת התיק ונדהם לדבריו לגלות, כי בפברואר 2002 דחתה מגדל את תביעתו מכוח התביעה למחלות קשות בנימוק שלא התקיימו כל התנאים לאישור תביעתו.

משכך, בפברואר 2010 פנה התובע למגדל במכתב דרישה לקבלת תגמולי הביטוח עפ"י הנספח בגין התקף הלב שעבר. פנייתו זו סורבה חודשיים לאחר מכן בטענה כי לא התקיים מקרה ביטוח עפ"י הגדרתו בפוליסה וכי תביעת ביטוח המחלות הקשות התיישנה. לאור סירובה של מגדל לפצותו, הגיש התובע את תביעתו כנגדה וכנגד הסוכנות מטעמה לבית משפט השלום בתל אביב בדרישה לקבלת תגמולי הביטוח.

---

---

תביעות ביטוח ראשי: תביעות ביטוח.

---

בתביעת המחלות הקשות טען כי עד סוף 2009 ומסיבות שאינן תלויות בו, נעלמו ממנו העובדות המקימות את עילת התביעה, שכן מגדל פעלה בניגוד לחובתה כמבטחת ולא המציאה לידיו עותק מהפוליסה המתוקנת שכללה את התוספת בגין נספח פיצוי למחלות קשות, כאשר בו בעת גבתה פרמיה חודשית בגינה. לפיכך עד שלא קיבל לידיו עותק מפוליסת הביטוח המתוקנת ונודע לו כי היא כוללת כיסוי ביטוחי מסוג מחלות קשות לא קמה עילת תביעה. לאור זאת טען התובע כי בנסיבות האמורות יש להחיל את הוראות סעיף 8 לחוק ההתיישנות, ולקבוע, כי תקופת ההתיישנות חלה מהיום בו גילה את זכאותו לתבוע מכוח הנספח ב-2009.

עוד טען התובע כי מגדל שלחה לו את מכתביה באמצעות לעד סוכנויות, אלא שאף מכתב לא נשלח ולא מוען ישירות אליו וגם אין כל אשרור לקבלת המכתבים על ידו. לטענתו, ליעד סוכנויות התרשלה והפרה את חובתה כלפיו בכך שלא עדכנה אותו בדבר הוספת נספח לפוליסה ובכך שלא הביאה לידיעתו את העובדה כי מגדל דחתה את תביעת המחלות הקשות בנוגע לזכויותיו עפ"י נספח זה.

התיישנות כן או לא

לא הייתה מחלוקת כי התובע עבר אירוע לבבי העולה כדי מקרה הביטוח ומהווה מחלה קשה. בהתאם לכך נדרשה השופטת מלכה ספינזי-שניאור להכריע ראשית בשאלה האם התביעה התיישנה שאז דינה להידחות, או שמא יש להחיל את הוראות סעיף 8 לחוק ההתיישנות כטענת התובע שאז דינה להתקבל. בנוסף, ככל שהתביעה כנגד מגדל תדחה – יש לדון בשאלה האם לעד סוכנויות התרשלה, ואם כן – האם יש בהתרשלותה זו כדי גרימת נזק לתובע בגינו היא חייבת לפצותו.

סעיף 8 לחוק ההתיישנות קובע כי במקרה בו נעלמו מן התובע העובדות המהוות את עילת התובענה, מסיבות שלא היו תלויות בו תתחיל תקופת ההתיישנות ביום שבו נודעו לתובע עובדות אלה.

בהקשר זה השופטת הסבירה כי מרוץ ההתיישנות מתחיל כאשר עילת התובע מתגבשת לכדי עילה קונקרטית שמכוחה יוכל התובע לתבוע. לדבריה, בהתאם לפסיקה, יש לבחון האם התובע ידע בפועל והאם היה אמור לדעת כי הפוליסה העדכנית כוללת בתוכה נספח מחלות קשות.

אם כך נדרשה השופטת תחילה לשאלה האם התובע ידע בפועל שהפוליסה שברשותו כוללת נספח למחלות קשות. בעניין זה השופטת קבעה כי מעדויות התובע ואשתו – שלא נסתרו ומשכך לא מצאה כל סיבה שלא לקבלם – עולה כי הם לא קיבלו לידיהם עותק מהפוליסה העדכנית בה נכלל נספח מחלות קשות ולא עודכנו בדבר קבלת מכתב הדחייה הראשון בכלל ובאשר לתוכנו בפרט. משכך סברה השופטת כי לא ניתן לייחס לתובע ידיעה בפועל של העובדות המהוות את עילת התובענה וזאת עד שקיבל לידיו עותק הפוליסה העדכנית ב-2009.

התובע ישן על זכויותיו

בהמשך נדרשה השופטת לשאלה האם בהינתן עובדות המקרה, האם התובע צריך ויכול היה לדעת כי הפוליסה העדכנית כוללת בתוכה נספח מחלות קשות. אלא שבמקרה זה קבעה השופטת כי כפי שעולה מהעדויות, הן התובע והן אשתו נקטו בעצימת עיניים, לא ערכו בירורים מתבקשים, זאת שעה שאין חולק כי התובע קיבל ממגדל דיווחים שנתיים אודות הפוליסה שברשותו, דיווחים שכללו גם פירוט כל התשלומים החודשיים ששילם ובכלל זה גם אלו ששילם בגין נספח מחלות קשות.

השופטת הסיקה כי התובע אכן ישן על זכויותיו פעם אחר פעם, שעה שלא פעל לקבלת חוות דעת רפואית לשם הגשת תביעה והכל בתוך המועדים הקבועים בחוק. בפעם ראשונה – בתקופה שמן התקף הלב שעבר ועד שנודע לו אודות מקרה המַכָּרָה; בפעם שניה – מאז היוודע לו מקרה המַכָּרָה ועד שהחל בבירור זכויותיו מכוח הפוליסה שברשותו; ובפעם שלישית – מרגע שנודע לו כי הפוליסה שברשותו כללה במועדים הרלוונטיים גם נספח מזור ועד למועד להגשתה בפועל של התביעה.

במצב דברים זה ולאור התנהלות התובע סברה השופטת כי  לא ניתן להחיל את החריג הקבוע בחוק ההתיישנות. משכך,  התביעה כנגד מגדל לפיצוי התובע עפ"י הנספח התיישנה. כעת ניגשה השופטת לדון בתביעת התובע כנגד לעד סוכנויות, ולבחון האם זו התרשלה כלפי התובע.

השופטת הבהירה כי מקום שבו יימצא כי סוכן הביטוח התרשל כלפי המבוטח הרי שניתן לחייב את המבטחת מכוח אחריות שילוחית ובמקרים קיצוניים של רשלנות רבתית מצד הסוכן או חריגה מהרשאה, הרי שניתן אף לחייבו באופן אישי בגין נזקיו.

רשלנות בוטה

לאחר בחינת הראיות קבעה השופטת כי לעד סוכנויות שטיפלה בתביעות התובע למגדל עפ"י פוליסת הביטוח התרשלה רשלנות בוטה והפרה כלפי התובע חובות בסיסיות באופן שיש בו כדי לפגוע באפשרות התובע לממש את זכויותיו אצל מגדל עפ"י נספח המחלות הקשות, במסגרת המועדים הקבועים בחוק,. בין היתר, לא הועברה לתובע עותק הפוליסה העדכנית, לא הועבר אליו מכתב הדחיה הראשון והוא גם לא עודכן, כי תביעתו עפ"י נספח נדחתה ע"י מגדל.

לאור הנסיבות , החליטה השופטת לקבל את התביעה כנגד לעד סוכנויות באופן שהיא חייבת בפיצוי התובע בשיעור של 50% מהפיצוי לו הוא זכאי עפ"י הקבוע בנספח המחלות הקשות והפיצוי לו הוא זכאי בגין החזר פרמיות ממועד קרות מקרה הביטוח ועד למועד מתן פסק הדין. בתוספת שכ"ט עו"ד בשיעור 23.6% והוצאות משפט.

3967-06-10 א.  נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ ואח'

עורך דין יניר הראל מתמחה בנזיקין, תביעות ביטוח וייצוג בתביעות נגד גורמי נזק וחברות ביטוח. עו"ד יניר הראל וצוות המשרד מטפלים במלוא ההליכים הנדרשים לצורך מימוש זכויות נפגעים ומבוטחים לקבלת פיצויים בגין נזקי גוף ורכוש. עו"ד יניר הראל כותב מאמרים משפטיים ועדכוני חדשות שבועיים מפסיקת בתי המשפט בישראל.  משרד עורכי דין יניר הראל ושות' מתמחה במימוש זכויות מבוטחים ונפגעי תאונות.

---

---