---

בית המשפט חייב את ה "פניקס" לשלם למנהל בגין אובדן כושר עבודה

---

עודכן לאחרונה ב־12:18, 30 במרץ 2019.

בית משפט השלום בירושלים קיבל תביעת אובדן כושר עבודה של מנהל בבית דפוס נגד הפניקס חברה לביטוח בע"מ

התובע, דפס במקצועו עתר לחייב את חברת הביטוח הפניקס בתשלום תגמולי ביטוח חודשיים בגין פוליסות ביטוח אובדן כושר עבודה אותן רכש אשר מכסות בין השאר אובדן כושר עבודה. זאת לאחר שאיבד את כושר עבודתו בעקבות מחלה המשפיעה על מערכת העצבים המרכזית. התובע עבד במשך שנים רבות בבית דפוס שם הוא עבד בתור מנהל הייצור ובמסגרת זאת ביצע עבודות דפוס, תפעל, תיקן מכונות דפוס ובנוסף פיקח על פעילותן.

לטענת התובע מאז אשר חלה, הוא הפך למוגבל. התובע סובל מכאב שורף אשר מתגבר בלילה, תנועות לא רצוניות של הרגליים ובנוסף אי שליטה במתן שתן. בשל מצבו הוא לא מסוגל למאמצים פיזיים ולכן אינו מסוגל לעבוד.

בחוות דעת רפואית שצירף התובע נקבע כי המחלה בה לקה הינה מחלה חמורה וקשה הפוגעת במערכת העצבים המרכזית והמשפיעה על אורח חייו. עקב מחלתו הוכר התובע כנכה על ידי אגף נכות כללית במוסד לביטוח לאומי, נכותו הצמיתה נקבעה בשיעור %89 ודרגת אי הכושר נקבע בשיעור %75.

התובע פנה לנתבעת בכדי שזו תפצה אותו בהתאם לפוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה. לטענתו הוא זכאי לפיצוי בגין שתי פוליסות ביטוח חיים הכוללות כיסוי לאובדן כושר עבודה מלא וכיסוי לאובדן כושר עבודה חלקי. חברת הפניקס אישרה לתובע תשלום תגמולים בגין אובדן כושר עבודה מלא ושילמה אותם באופן סדיר עד תום שנת 2012.

---

---

בתחילת שנת 2013 הפסיקה חברת הפניקס לשלם לתובע את התגמולים והחלה לגבות מחדש פרמיות בגין הביטוח. חברת הפניקס הסבירה כי הפסקת התשלום כיוון שמבדיקות שונות שערכה עלה כי התובע עובד באופן מלא ורציף בעיסוקו כמנהל בית דפוס. פניות של התובע לחברת הפניקס על מנת שתשנה את החלטתה נוכח טענותיו כי אינו עובד בבית הדפוס לא הועילו.

על פי הפוליסה מבוטח זכאי לתגמולים מחברת הפניקס בגין אובדן כושר עבודה "מוחלט" בהתקיים שני תנאים מצטברים: האחד, עקב המחלה או התאונה בה נשלל ממנו בשיעור של %75 לפחות הכושר להמשיך בעיסוק בו עסק. השני, עקב המחלה או התאונה נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו. בנוסף המבוטח משוחרר מתשלום פרמיות בעת זכאותו לתשלומים על פי הפוליסה.

לאחר ששמעה את הראיות וצפתה במעקבים שנערכו על ידי חוקרים מטעם חברת הפניקס החליטה השופטת כי היא אינה מקבלת את הטענה כי לאחר מחלתו המשיך התובע לעבוד כמנהל ייצור בבית הדפוס.
לטענת התובע, נבצר ממנו לעסוק "בעיסוק סביר אחר" המתאים להשכלתו כהנדסאי מכונות, להכשרתו כמנהל ייצור ודפס ולניסיונו רב השנים בתחום זה. לעומתו טוענת חברת הפניקס כי התובע המשיך לעסוק בעבודתו בבית הדפוס לאחר מחלתו וכך או כך זו אינה סיבה המונעת ממנו לעסוק ב"עיסוק סביר אחר" כמשמעות מונח זה בפוליסה.

אך לפי הפסיקה נקבעו קריטריונים לבחינת משמעות התנאי של עיסוק סביר אחר. נקבע כי עיסוק סביר הוא עיסוק שכל אדם סביר, בעל נתונים ורקע זהים לאלה של המבוטח וכי המבוטח היה רואה בו עיסוק חלופי שווה ערך לעיסוקו הקודם. "עיסוק סביר" הוא גם כזה שאינו פוגע באופן משמעותי בכושרו של המבוטח להשתכר ומתאים לאורח חייו.

אין צורך בזהות בין העיסוק הקודם, לפני התאונה או המחלה, לעיסוק לאחריהם. אך נדרשת זיקה או קשר כלשהם בין העיסוק הקודם לעיסוק החדש מבחינת הנושא או המיומנויות הדרושים בכל אחד מהם.

מסקנת השופטת היא כי התובע אינו יכול לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים להכשרתו, להשכלתו ולניסיונו. לפיכך מתקיים גם בתנאי השני על פי הפוליסה. בהתקיים שני התנאים, זכאי התובע לתגמולים בגין אובדן כושר השתכרות.
תביעת אובדן כושר העבודה התקבלה באופן מלא וחברת הפניקס חויבה לשלם פיצוי לתובע את מלוא התגמול החודשי הקבוע בפוליסה בגין אובדן כושר השתכרות החל מיום 1.1.13 כשהוא משוערך לפי הוראות הפוליסה ועד להגשת התביעה וכן חברת הביטוח תשיב לתובע את הפרמיות שנגבו בגין אותה תקופה.

כמו כן בית המשפט חייב את הפניקס לשאת בהוצאות משפט ושכר טרחת עו"ד של התובע בסך כולל של ₪.20,000.

ת"א 60722-01-14 טוליאן נ' הפניקס חברה לביטוח בע"מ

---

עו"ד יניר הראל מתמחה בייצוג מבוטחים במסגרת תביעות ביטוח ומוביל בטיפול במימוש זכויות מבוטחים בקשר עם תביעות אובדן כושר עבודה. עו"ד יניר הראל וצוות המשרד מטפלים במלוא ההליכים המשפטיים הנדרשים לצורך מימוש זכויות מבוטחים המצויים באובדן כושר עבודה.
עו"ד יניר הראל הינו מחבר הספר "דיני הראיות בתביעות ביטוח ופלת"ד" וכותב מאמרים משפטיים ועדכוני חדשות שבועיים מפסיקת בתי המשפט בישראל. משרד עורכי דין יניר הראל ושות' מוביל בטיפול בתביעות ביטוח ומומלץ ע"י לקוחות לטיפול בהגשת תביעת אובדן כושר עבודה. הצטרפו גם אתם לקהל הלקוחות המרוצה של משרדנו. 

---

---