---

קביעת מצב סיעודי על סמך מסמכים שהוגשו

---

עודכן לאחרונה ב־17:02, 30 במרץ 2019.

תביעת ביטוח סיעודי להכרה במצב סיעודי

בפרשת נוי נ' כלל חברה לביטוח בע"מ התובעת הצטרפה לפוליסת ביטוח סיעודי קבוצתי שהתחדשה מעת לעת. הפוליסה כללה כיסוי ביטוחי למקרה סיעוד במסגרתו התחייבה חברת הביטוח לשלם לתובעת פיצוי חודשי קבוע, כל עוד מתקיים אצלה אחד ממקרי הביטוח המפורטים בפוליסה.

התובעת הגישה תביעת ביטוח סיעודי בסדר דין מקוצר וחברת הביטוח ביקשה מבית המשפט כי יאפשר לה להתגונן מאחר שלדעתה, מקרה הביטוח אינו כזה אשר מחייב אותה לשלם את כספי הפרמיה.

בכתב התביעה טענה התובעת כי בשל מצבה הרפואי והתפקודי היא זקוקה לעזרה בביצוע פעולות יומיומיות (ADL), כגון רחצה, הלבשה, מעברים, ניידות וכן סובלת מאי שליטה על סוגר השתן וכי מצבה עונה על הגדרת מקרה ביטוח, על פי הוראות הפוליסה. מנגד, חברת הביטוח דחתה את התובעת בנימוק כי לא קיים קושי בביצוע פעולה כלשהי מבין הפעולות המנויות בפוליסה וכי אין התובעת עונה על הגדרת "תשוש נפש".

---

תביעות ביטוח סיעודי ראשי: תביעת ביטוח סיעודי.

---

חברת הביטוח ביקשה כאמור כי תינתן לה רשות להתגונן בשים לב לתוצאות ההערכה התפקודית שנערכה לתובעת על ידי אחות הנתבעת, וכן לקביעת הפסיכיאטר מטעמה מהם עלה כי ההערכה התפקודית של התובעת אינה עונה על מקרה הביטוח כקבוע בפוליסה וכי מצבה הנפשי של התובעת אינו עונה על הגדרה של תשושת נפש בהתאם להוראות הפוליסה.

מסמכי התובעת שללו את טענות חברת הביטוח

בית המשפט בחן את המסמכים אשר העבירה התובעת אל חברת הביטוח המעידים על מצבה הרפואי ומנגד בחן את טענות חברת הביטוח אשר ניסתה לטעון כי התובעת אינה תשושת נפש וכי היא מצליחה לבצע את הפעולות של ADL לרבות רחצה והלבשה. בית המשפט קבע מהמסמכים עולה כי חברת הביטוח לא הצביעה על הגנה אפשרית לבקשתה לרשות להתגונן, בכל הנוגע לאי קיום ADL, בנוגע לאי שליטה על סוגרים, התלבשות והתפשטות וכן הרחצה. ביהמ"ש דחה גם את טענות חברת הביטוח בנוגע למצב תשישות הנפש. לאור האמור קבע בית המשפט כי תנאי הפוליסה מתקיימים ולפיכך על חברת הביטוח לשלם את כספי הפרמיה וזאת כאמור מבלי שאפשר לחברת הביטוח להתגונן מפני התביעה שהוגשה בסדר דין מקוצר.

תא"ק 40390-02-14 נוי נ' כלל חברה לביטוח בע"מ

---

עו"ד יניר הראל מתמחה בייצוג מבוטחים במסגרת תביעות ביטוח ומוביל בטיפול במימוש זכויות מבוטחים בקשר עם תביעות ביטוח סיעודי. עו"ד יניר הראל וצוות המשרד מטפלים במלוא ההליכים המשפטיים הנדרשים לצורך מימוש זכויות מבוטחים בקשר עם ביטוח סיעודי.
עו"ד יניר הראל הינו מחבר הספר "דיני הראיות בתביעות ביטוח ופלת"ד" וכותב מאמרים משפטיים ועדכוני חדשות שבועיים מפסיקת בתי המשפט בישראל. משרד עורכי דין יניר הראל ושות' מוביל בטיפול בתביעות ביטוח ומומלץ ע"י לקוחות לטיפול בהגשת תביעת ביטוח סיעודי. הצטרפו גם אתם לקהל הלקוחות המרוצה של משרדנו. 

---

---