RU
EN
עודכן לאחרונה ב־17:10, 30 במרץ 2019.
יורשי המנוחה שנפטרה באוקטובר 2011 הגישו תביעה כנגד חברת הביטוח "כלל" שביטחה את המנוחה בפוליסת ביטוח סיעודי קבוצתי. לטענתם, החברה הייתה צריכה לשלם תגמולי לאימם המנוחה במועד מוקדם יותר וזאת לאור מצבה המנטלי הקשה והתפתחות של דמנציה. בית משפט השלום בחיפה קיבל את התביעה בהתבסס על המסמכים הרפואיים.
המנוחה הייתה מבוטחת בפוליסת ביטוח סיעודי קבוצתי בטעם חברת הביטוח "כלל". בדצמבר 2010 הגישה תביעת סיעוד לפי פוליסת הביטוח עקב התדרדרות במצבה. תביעתה אושרה, ובהתאם לכך שולמו לה תגמולי סיעוד החל מפברואר 2011 (כעבור 60 ימי המתנה).
אלא שבהמשך, פנה אחד מבניה של המנוחה לחברת הביטוח בבקשה שתשלם באופן רטרואקטיבי תשלומי סיעוד החל מאוקטובר 2008 משום שלטענתו אמו זכאית לתגמולים החל מתקופה זו נוכח מצבה והעובדה כי היא חלתה באלצהיימר כבר ממועד זה. אולם תביעה זו נדחתה. בינתיים האם הלכה לעולמה וילדיה, היורשים החוקיים שלה, הגישו תביעה לבית משפט השלום בחיפה.
בתביעתם, עתרו הילדים, לתשלום תגמולי ביטוח עבור התקופה שמחודש אוקטובר 2008 ועד פברואר 2011 – עד מועד מותה של המנוחה, כאשר מדובר ב-28 חודשים. בנוסף, דרשו בתביעתם מחברת הביטוח שתשיב את מלוא תשלומי הפרמיות שאמם שילמה החל מינואר 2008. שכן, בהתאם לתנאי הפוליסה, המבוטח אינו נדרש לשלם פרמיות החל מרגע שהוא זכאי לתגמולים.
תביעות ביטוח סיעודי ראשי: תביעת ביטוח סיעודי.
לטענת התובעים, אמם המנוחה הייתה סיעודית כבר משנת 2006 וכי המוסד לביטוח לאומי הכיר בה ככזו והיא הייתה זכאית שירותי סיעוד, אלא שרק בסוף שנת 2010 נודע להם במקרה על קיומה של הפוליסה. לעומת זאת, לטענת חברת הביטוח, המנוחה הייתה זכאית לתגמולים בהתאם להגדרת "בעל צורך סיעודי" בפוליסה רק החל מחודש דצמבר 2010, וכי קביעות הביטוח לאומי אינן ראיה בהליך זה.
שני הצדדים הגישו חוות דעות רפואיות התומכות בעמדתם, ונוכח המחלוקת המקצועית שבין מומחי הצדדים, מינתה השופטת רויטל באום מומחית מטעם בית המשפט בתחום הפסיכוגריאטרי על מנת שתחווה דעתה בשאלה ממתי הייתה המנוחה סיעודית לאור הגדרת המונח סיעודית בפוליסת הביטוח. במסגרת חוות דעתה, קבעה המומחית כי המנוחה עמדה בתנאי הפוליסה החל מאוקטובר 2010. חברת הביטוח הסכימה עם הקביעה של המומחית ולפיכך הסכימה לשלם לתובעים תגמולים בגין ההפרש בסך של 16,610 ש"ח, המהווה תשלום תגמולי ביטוח בגין חודשיים.
אלא שהתובעים חלקו על קביעותיה של המומחית ועמדו על טענתם לפיה מועד הזכאות של המנוחה לקבלת תגמולים הינו כאמור החל משנת 2008. לפיכך, במקרה זה נדרשה השופטת באום להכריע בשאלה הנוגעת למועד שממנו הייתה המנוחה סיעודית לפי הפוליסה .
השופטת בחנה את תנאי הפוליסה ומצאה כי "בעל צורך סיעודי" יוגדר כמי שחולה בהיבט הפיסי או בהיבט המנטלי. כאשר היבט הפיסי כולל מצב בריאותי ותפקודי ירודים כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, שבגינו המבוטח אינו מסוגל לבצע בכוחות מספר מסויים של פעולות תפקודיות.
האפשרות השנייה היא בהיבט המנטלי לגבי מבוטח שמצב בריאותו ותפקודו ירודים עקב "תשישות נפש" שנקבעה ע"י רופא. כאשר "תשישות נפש" משמעותה בין היתר, פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון.
בחוות דעתה קבעה מומחית בית המשפט, כי המנוחה סבלה ממחלת אלצהיימר שנים רבות עם התדרדרות הדרגתית ומתמדת במצבה התפקודי והקוגניטיבי; בשלבים שונים של המחלה הזדקקה לסיוע חלקי עד מלא של הזולת לביצוע פעולות היום יום, ועמדה בקריטריונים למצב "סיעודי" כדרישת הפוליסה החל אוקטובר 2010.
אלא שלאחר שעיינה השופטת בטענות הצדדים, כמו כן במכלול הראיות שבתיק, וכן שבה ועיינה בחוות דעת מומחית בית המשפט, היא מצאה כי מועד הזכאות הינו ינואר 2009 ולא כפי שהמומחית קבעה. בעניין זה השופטת סברה כי אומנם התובעים לא הצליחו להוכיח ליקויים בהתאם לקריטריונים הנדרשים בפוליסה לגבי מצב פיסי. אלא שהצליחו להוכיח כי המנוחה עמדה בקריטריונים בהתאם לפוליסת הביטוח הסיעודי ביחס למצבה המנטלי.
בעניין זה השופטת הסבירה כי בהתאם לתנאי הפוליסה, הגדרת זכאות בגין מצב מנטלי בפוליסת ביטוח סיעודי דורשת שלושה תנאים: הראשון – פגיעה בפעילות קוגניטיבית וירידה ביכולת אינטלקטואלית, לרבות ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון וחוסר התמצאות במרחב ובזמן, השני – דרישה בהשגחה במרבית שעות היממה והשלישי – שכל הנ"ל נובעים ממצב בריאותי כמו אלצהיימר או דמנציה אחרת.
מבדיקה במסמכים הרפואיים של המנוחה שנבדקה פעמים רבות עולה כי החל מינואר 2009 , בעת שנבדקה ע"י מומחה רפואי בתחום, התקיימו כל התנאים לקושי בהיבט המנטלי באופן שמזכה את המנוחה לתגמולים בהתאם לפוליסה. באותו מועד נמצא כי המנוחה חולה סיעודית במצב קשה שנזקקה להשגחה מלאה וכסובלת מירידה קשה בזיכרון באופן שדורש השגחה מלאה.
נוכח המסקנה אליה הגיע השופטת לגבי מועד הזכאות, חויבה חברת הביטוח לשלם תגמולי ביטוח החל מינואר 2009 ועד מועד פטירתה של המנוחה, בניכוי התשלום שכבר שילמה, בתוספת הפרמיות ששולמו ע"י המנוחה במועדים אלה ובסך הכל 163,700 ש"ח. כמו כן חויבה לשלם הוצאות משפט בסך של 6,500 ש"ח, וכן בשכ"ט עו"ד בסך של 35,000 ש"ח.
תא"ק 57982-01-12 ג.(המנוחה) נ' כלל חברה לביטוח בע"מ
עו"ד יניר הראל מתמחה בייצוג מבוטחים במסגרת תביעות ביטוח ומוביל בטיפול במימוש זכויות מבוטחים בקשר עם תביעות ביטוח סיעודי. עו"ד יניר הראל וצוות המשרד מטפלים במלוא ההליכים המשפטיים הנדרשים לצורך מימוש זכויות מבוטחים בקשר עם ביטוח סיעודי.
עו"ד יניר הראל הינו מחבר הספר "דיני הראיות בתביעות ביטוח ופלת"ד" וכותב מאמרים משפטיים ועדכוני חדשות שבועיים מפסיקת בתי המשפט בישראל. משרד עורכי דין יניר הראל ושות' מוביל בטיפול בתביעות ביטוח ומומלץ ע"י לקוחות לטיפול בהגשת תביעת ביטוח סיעודי. הצטרפו גם אתם לקהל הלקוחות המרוצה של משרדנו.
יניר הראל ושות׳ משרד עורכי דין ונוטריון
מובילים בהשגת פיצויים מרביים ומומלצים בעקביות
תביעות ביטוח, תאונות דרכים ומסחרי
הצלחות מוכחות וניסיון רב
רח' יגאל אלון 94 תל אביב 6789156
קומה 20 מגדלי אלון 2
טל': 03-7765017 פקס: 03-7765018
דוא"ל: office@yhc-law.co.il
© כל הזכויות שמורות
בדירוג ביטוח