---

יממה לאחר שרכש פוליסה, לקה בסרטן, ויקבל תגמולי אובדן כושר עבודה

---

עודכן לאחרונה ב־16:42, 14 בנובמבר 2018.

אי גילוי בהצהרת בריאות

בית משפט המחוזי בתל אביב קיבל את ערעורו של מבוטח שלקה בסרטן ונדחתה תביעתו כנגד חברת הביטוח לתגמולי אובדן כושר עבודה. נקבע כי העובדה שהתובע היה חולה בדלקת ריאות בזמן מילוי הצהרת הבריאות ולא גילה על כך. אינה מהווה הפרת חובה גילוי שכן, אין מדובר בפרט מהותי.

---

המבוטח עבד כמנהל עבודה בחברה לביצוע עבודות עפר וסלילת כבישים, ובמסגרת עבודתו בוטח אצל הפניקס בפוליסת ביטוח מנהלים, הכוללת ביטוח בגין אובדן כושר עבודה.

בדצמבר 2003, יום לאחר הוצאת פוליסת ביטח אובדן כושר העבודה, אושפז המבוטח בבית חולים ולאחר ביצוע בדיקה מקיפה הוא אובחן כסובל מסרטן הריאות. בעקבות אבחון מחלתו, פנה המבוטח להפניקס בדרישה לתשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה. אלא שהפניקס דחתה את תביעתו, והודיעה על ביטול הפוליסה בגין הפרת חובת הגילוי שכן, לטענתה, התובע לא הודיע לה כי בעת מילוי הטפסים היה חולה בדלקת ריאות, הוא נטל תרופות ואף הופנה מטעם רופאו לבצע צילום ביקורת.

בעקבות דחיית תביעתו ע"י הפניקס, הגיש התובע תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה לבית משפט השלום בתל אביב לזכאותו לתגמולי ביטוח ע"פ הפוליסה. אלא שבית המשפט מצא לדחות את תביעתו וקבע כי השאלה שנשאל בהצהרת הבריאות בנוגע לעברו הרפואי לא הייתה מלאה, וכי הוא הפר את חובת הגילוי.

התובע, שלא אמר נואש, הגיש ערעור על פסק הדין לבית משפט המחוזי בתל אביב. בתביעתו טען כי שגה בית משפט בקביעתו. לטענתו, ניסוח השאלה היה מטעה, שכן כאשר מבוטח סביר נשאל האם הוא מצוי "בטיפול קבוע או במעקב רפואי", הוא חשב כי השאלה מתייחסת למחלה כרונית שמצריכה טיפול ומעקב, ולא על צילום ביקורת חד פעמי, שנועד לאשש את החלמתו מדלקת ריאות.

לטענתו תשובתו הייתה מלאה שכן מבחינתו לא הייתה כל משמעות לצילום הביקורת שהיה עליו לעשות לאחר ההחלמה מדלקת הריאות. בכל מקרה לטענת התובע, העובדה שהוא חלה בדלקת ריאות והוא לא גילה זאת להפניקס, כלל לא קשורה למקרה הביטוח.

---

תביעות ביטוח ראשי: תביעות ביטוח.

---

לטענת התובע, אין קשר בין דלקת הריאות ממנה סבל לבין הסרטן בריאה שהתגלה אצלו, על-אף שמדובר באותו האיבר, אין טענה לפיה דלקת הריאות קשורה בדרך כלשהי בסרטן הריאה שהתגלה באקראי.

מנגד, לטענת חברת הביטוח יש לדחות את הערעור ודי בכך שהמבוטח השיב תשובות לא כנות ומלאות לשאלות בהצהרת הבריאות כדי לשלול את הכיסוי הביטוחי. לטענתה, במועד החתימה על הצהרת הבריאות המערער היה בטיפול ומעקב רפואי, שכן סבל ממחלת ריאות להן היה מודע ובגינן אף נטל תרופות, אך הסתיר מידע זה מהמבטחת בעת מילוי הצעת הביטוח והצהרת הביטוח. ומשכך, צדק בית המשפט שאי גילוי של המבוטח פוטרת אותה מתשלום תגמולי הביטוח, שכן הוכח, כי מבטח סביר לא היה מתקשר באותו החוזה אף בדמי ביטוח מרובים אילו ידע את המצב לאמיתו.

אין המדובר בהפרה של חובת הגילוי, שכן המדובר במחלה זיהומית חולפת

לאחר בחינת טענות הצדדים וראיותיהם קבע השופט ד"ר קובי ורדי כי הדין עם התובע, לקביעה זו הצטרפו גם שני השופטים הנוספים בהרכב, השופט ישעיהו שנלר והשופטת רות לב הר שרון.

השופט ורדי הסכים עם קביעת בית משפט השלום לפיה תשובתו השלילית של המערער לשאלה האם הוא נוטל תרופות ו/או מקבל טיפול רפואי, הייתה תשובה כנה ומלאה. מסקנה זו התבססה על הקביעה העובדתית לפיה בעת מילוי הצעת הביטוח ע"י התובע, סיים התובע את הטיפול האנטיביוטי בגין דלקת הריאות ממנה סבל. השופט הבהיר כי גם אם המערער היה ממשיך ליטול באותו הזמן את האנטיביוטיקה, לא היה בכך כדי לשנות שכן מדובר בנטילת תרופה באופן זמני, לטיפול במחלה זיהומית חולפת.

יחד עם זאת, השופט סבר כי הוא לא מצטרף למסקנת בית משפט השלום לפיה תשובתו של התובע לשאלה האם הוא סובל ממחלות ריאה המצריכות טיפול קבוע או מעקב רפואי, לא הייתה מלאה והפרה את חובת הגילוי. בעניין זה השופט הסביר כי בהתאם לחוק חוזה הביטוח חלה חובה על המבוטח להשיב תשובות מלאות וכנות לשאלות שהציג בפניו המבטח לפני כריתת החוזה בעניין מהותי.

לגישתו של השופט, הבחינה אם תשובתו של מבוטח היא מלאה וכנה, היא אינה בחינה פורמליסטית בלבד, אלא בחינה המבוססת על השכל הישר וההיגיון, התלויה בנסיבות העניין ומתחשבת בניסוח השאלה. בנסיבות המקרה השופט הסביר כי תשובת המערער לפיה הוא אינו סובל ממחלת ריאה המצריכה טיפול/מעקב רפואי, הייתה כנה ומלאה, על-אף שבאותו הזמן הייתה בידו הפניה לביצוע צילום רנטגן נוסף.

"ההפניה לצילום הרנטגן הנוסף נועדה לוודא אך ורק כי דלקת הריאות ממנה סבל המערער נרפאה, כשבשלב זה כלל לא עלה החשד כי ישנו גידול ממאיר בריאתו של המערער, כפי שקבע עובדתית בית משפט" כתב השופט בפסק הדין.

אדם סביר לא היה חושב שצריך טיפול

השופט הוסיף כי הוכח שהמערער עבד באופן מלא ולא נעדר מעבודתו בשל מחלה. עובדה זו מחזקת את קביעת בית המשפט השלום לפיה האפשרות שהמערער חולה בסרטן כלל לא עלתה על הפרק באותו השלב, והמערער המשיך בשגרת חייו עד למועד גילוי הגידול הסרטני.

"אדם סביר מן הישוב, שלקה בדלקת ריאות וקיבל טיפול אנטיביוטי, לא רואה זאת כמחלת ריאות המצריכה טיפול קבוע או מעקב רפואי" סבר השופט. כמו כן לדבריו, מאופן ניסוח השאלות, נראה כי המערער רשאי היה להבין כי הוא מתבקש להתייחס בתשובותיו אך ורק למחלות כרוניות שכן השאלות כולן מתייחסות למחלות כרוניות ואו לבדיקות וטיפולים הקשורים למחלות מסוג זה.

משכך, קבע השופט, בהתחשב בנוסח השאלות, הרי שתשובת המערער כי הוא אינו נמצא במעקב רפואי בשל מחלות ריאה וכלי נשימה, היא תשובה כנה ומלאה מבחינה אובייקטיבית ואינה מהווה הפרה של חובת הגילוי בהצהרת הבריאות, שכן דלקת ריאות היא אינה מחלה כרונית, ורשאי היה להניח כי החלמתו מדלקת ריאות אינה רלוונטית לצורך העניין.

אין קשר סיבתי

השופט ציין שגם אם היה נקבע כי תשובת המערער לא הייתה כנה ומלאה, לא היה בכך כדי לשנות מהתוצאה הסופית. שכן, במקרה הנוכחי אין קשר בין מצג השווא לבין מקרה הביטוח, ולכן המבטחת לא זכאית להסתמך על מצג זה כדי להיות פּטורה מתשלום תגמולי הביטוח.

מצג השווא לכאורה הוא אי הגילוי כי המערער היה במעקב רפואי עקב דלקת ריאות, ומקרה הביטוח הוא סרטן הריאות. בין שני הגורמים אין קשר סיבתי. אומנם, מדובר בסמיכות זמנים נדירה של גילוי מחלת הסרטן באותו איבר בו הייתה דלקת, בסמוך מאוד להוצאת הפוליסה, אך הוכח שמדובר בצירוף מקרים ולא ביד מכוונת.

לפיכך מצא השופט כאמור לקבל את התביעה ובהתבסס על פסק הדין בבית משפט השלום שקבע כי אלמלא ההפרה חובת הגילוי, התובע היה זכאי לתגמולים עקב היותו אינו כשיר לעבודה לעבוד עוד במקצוע בו עסק, חייב השופט את המבטחת לשלם לתובע תגמולים בהתאם לפוליסה החל מגילוי המחלה ועד הגיעו לגיל 65. בתוספת הוצאות משפט וכן שכ"ט עו"ד בסך 30,000 ₪.

עא (ת"א) 2135-09  א.ש.ח. נ' הפניקס הישראלי, חברה לביטוח בע"מ

עורך דין יניר הראל מתמחה בנזיקין, תביעות ביטוח וייצוג בתביעות נגד גורמי נזק וחברות ביטוח. עו"ד יניר הראל וצוות המשרד מטפלים במלוא ההליכים הנדרשים לצורך מימוש זכויות נפגעים ומבוטחים לקבלת פיצויים בגין נזקי גוף ורכוש. עו"ד יניר הראל כותב מאמרים משפטיים ועדכוני חדשות שבועיים מפסיקת בתי המשפט בישראל.  משרד עורכי דין יניר הראל ושות' מתמחה במימוש זכויות מבוטחים ונפגעי תאונות.

---

---