---

חובת חברת הביטוח להציג בהזדמנות הראשונה את הנימוקים לדחיית התביעה

---

עודכן לאחרונה ב־13:02, 31 באוגוסט 2023.

פערי כוחות משמעותיים בין המבוטח לחברת הביטוח

מערכת היחסים שבין המבוטח ובין חברת הביטוח היא מערכת יחסים המאופיינת בפערי כוחות משמעותיים. חברות הביטוח אוחזות בניסיון, בידע ובמשאבים כלכליים, בעוד שהמבוטח הוא לרוב אזרח מן השורה, אשר איננו בקיא בתחום הביטוח וזקוק לתגמולים על מנת להמשיך בשגרת חייו ולעתים לצרכי קיום בסיסי ממש (למשל כאשר מדובר בביטוח מפני מחלה).

על רקע זה, חברות הביטוח כפופות לחובות ייחודיות, שנועדו לאזן במידה מסוימת את פערי הכוחות שבינן ובין המבוטחים, ובאות לידי ביטוי בחוק חוזה הביטוח ובהנחיות מחייבות של הממונה על שוק ההון, ביטוח וחסכון (המפקח על הביטוח).

---

חובת חברת הביטוח למסור למבוטח מכתב דחיה הכולל את הנימוקים המלאים לדחיה

אחת ההנחיות החשובות של המפקח על הביטוח היא הנחיה משנת 1998, לפיה חברת ביטוח המחליטה לדחות תביעה של מבוטח או לקבל אותה באופן חלקי בלבד, מחויבת למסור למבוטח בהזדמנות הראשונה, מסמך כתוב בו יפורטו כל הנימוקים לדחיית תביעתו. במכתב הדחייה נדרשת חברת הביטוח לכלול נימוקים עובדתיים ומשפטיים שעל בסיסם קיבלה את החלטתה, להפנות לסעיפים רלוונטיים בפוליסה או בחוק, ולנסח את הדברים באופן ברור ומפורט מספיק כדי לאפשר למבוטח הסביר להבין מדוע תביעתו נדחתה ולהחליט כיצד לנהוג בעקבות זאת (לקבל את ההחלטה, להגיש תביעה וכדומה).

---

התקשרו אלינו לקבלת ייעוץ ראשוני והערכת סיכוי:

03-7765017

01

קבלו ייעוץ ראשוני והערכת סיכוי בשיחת טלפון

02

התקדמו לפגישת ייעוץ

03

הגישו תביעה למימוש מלוא זכויותיכם

---

ניתן לפנות אלינו גם בוואטסאפ:

לחצו לפניה בוואטסאפ

---

לקבלת מידע נוסף בנוגע לייעוץ משפטי מעורך דין המתמחה בתביעות ביטוח לחצו על הלינק הבא:
עורך דין המתמחה בתביעות ביטוח

---

איסור על חברת הביטוח מלהעלות נימוקי דחיה נוספים בשלב מאוחר יותר

אם חברת הביטוח לא עמדה בחובתה זו, היא לא תוכל להעלות בשלב מאוחר יותר נימוקים נוספים לדחיית תביעתו של המבוטח, ולדוגמה, אם המבוטח יגיש נגדה תביעה לבית המשפט, היא תהיה מוגבלת לנימוקים שהוצגו במכתב הדחייה בלבד.

הנחיית המפקח נועדה לשקף את הציפייה המוגברת מחברות הביטוח לנהוג בתום לב כלפי המבוטחים, לאזן את הפערים בין הצדדים, לאפשר למבוטחים להחליט באופן מושכל כיצד להתמודד עם החלטת הדחייה וממילא גם להפחית מהעומס המוטל על בתי המשפט ולמנוע תביעות סרק שיוגשו על-ידי מבוטחים כתוצאה מאי-הבנה של הסיבות לדחיית תביעתם.

לצד זאת, חשוב להכיר את החריגים לחובתן המתוארת של חברות הביטוח, ולהלן נפרט את העיקריים שבהם:

• תנאים מוקדמים לכיסוי הביטוחי – במספר הליכים קבע בית המשפט העליון כי גם אם חברת הביטוח לא פירטה במכתב את כל הנימוקים לדחיית התביעה, לא ניתן למנוע ממנה להעלות בהמשך טענות שנוגעות להיקף הכיסוי הביטוחי מלכתחילה, באופן שלמעשה יעניק למבוטח כיסוי "חדש" מפני סיכונים שהוא לא היה מבוטח מפניהם. כך למשל, נקבע כי חברת ביטוח יכולה לטעון בפני בית המשפט כי מבוטחת שרכשה ביטוח תאונות אישיות איננה זכאית לפיצויים בגין מחלה, שכן מחלה איננה נחשבת ל"תאונה", ולכן המבוטחת לא יכולה לזכות "יש מאין" בביטוח שהיא כלל לא רכשה.
• טענות סף – חריג זה מתייחס למקרים בהם חברת הביטוח מעלה במכתב הדחייה "טענת סף", כלומר, טענה לפיה המבוטח כלל אינו זכאי לתבוע תגמולי ביטוח, למשל בשל התיישנות, או מאחר שהפוליסה כבר אינה בתוקף. במצב זה, לא מצופה מחברת הביטוח להוסיף ולכתוב את כל הטענות החלופיות שהיא תבקש לטעון אם וכאשר המבוטח יגיש נגדה תביעה ובית המשפט יחשוב כי טענת הסף שלה אינה מוצדקת. עם זאת, חשוב לדעת כי החריג לא יחול אם חברת הביטוח העלתה טענת סף חסרת בסיס, רק כדי לפטור את עצמה מתיאור הנימוקים לדחיית התביעה, אלא רק כאשר מדובר בטענה הגיונית, שהועלתה על-ידי חברת הביטוח בתום לב.
• נסיבות חדשות או נסיבות שלא ניתן היה לדעת עליהן – חברת הביטוח תוכל להעלות טענות הנוגעות לנסיבות חדשות שנוצרו אחרי שליחת המכתב (למשל אם לאחר מספר שנים חלפה תקופת ההתיישנות) או לנסיבות שחברת הביטוח לא ידעה ולא יכולה היתה לדעת עליהן במועד שליחת המכתב. חריג זה לא יחול על נסיבות שלא התגלו מלכתחילה מאחר שחברת הביטוח ביצעה בדיקה שטחית או רשלנית, אלא רק אם היא ביצעה את חובתה לעשות ככל הניתן כדי לברר את תביעתו של המבוטח מיד לאחר שפנה אליה.
• שיקולי צדק – מבוטח לא יוכל לטעון כי חברת הביטוח מנועה מלהעלות נימוקים חדשים לדחיית תביעתו, במקרים בהם "הצדק זועק" נגד יישום הנחיית המפקח, ולדוגמה כאשר חברת הביטוח מבקשת לטעון למרמה מצידו של המבוטח.

---

חברת הביטוח דחתה את תביעתכם?
מחפשים לקבל ייעוץ משפטי מעורך דין המתמחה בתביעות ביטוח?

פנו אלינו לקבלת ייעוץ משפטי מעורך דין תביעות ביטוח מקצועי ובעל ניסיון.
קבלו מידע מלא בנוגע לייעוץ משפטי מעורך דין לתביעות ביטוח בלינק הבא:
עורך דין לתביעות ביטוח

---

עו"ד יניר הראל כותב מאמרים משפטיים ועדכוני חדשות שבועיים מפסיקת בתי המשפט בישראל.

---

עורך דין יניר הראל מתמחה במימוש זכויות בקשר עם תביעות נגד חברות ביטוח.

---

עו"ד יניר הראל הינו מחבר הספר המוביל "דיני הראיות בתביעות ביטוח ופלת"ד".

---

משרד יניר הראל ושות' הינו בעל הצלחות מוכחות וניסיון רב בטיפול בתביעות ביטוח. 

---

---