• ראשון  י"ז אב התשע"ט  18.08.2019
  • רחוב יגאל אלון 94 תל אביב 6789156 מגדלי אלון 2 קומה 20
  • לתיאום פגישה: 03-7765017
חותם אמינות
תפריט

"הפניקס" תפצה בשל אובדן כושר עבודה


תמונת נושא עבור "הפניקס" תפצה בשל אובדן כושר עבודה

המבוטח זכאי לאובדן כושר עבודה מלא

מנהל בית דפוס בפתח תקווה חלה לפני כעשור במחלת נוירולוגית קשה שפגעה בו בפלג גופו התחתון והותירה אותו נכה מרותק לכיסא גלגלים. שלוש שנים לאחר שהגיש תביעה כנגד המבטחת שלו, הפניקס, קיבל בית המשפט בירושלים את תביעתו לקבלת תגמולים בשל אובדן כושר עבודה מלא. הוכח כי בשל נכותו התובע לא יכול לחזור לעבודתו כפי שעבד קודם ואף לא לעסוק בעיסוק סביר אחר.


התובע שימש כמנהל הייצור בית הדפוס "מירב שירותי דפוס והפקה" במשך שנים רבות, ובמסגרת זו ביצע עבודות דפוס, תפעל ותיקן מכונות ופיקח על פעילותן. בשנת 2007, בהיותו בן 48 שנים, חלה התובע במחלה נוירולוגית קשה שמשפיעה על מערכת העצבים המרכזית ושגרמה לו לנכות קשה ברגליו באופן שנדרש לנוע עם כיסא גלגלים או קביים. עקב מחלתו הוכר התובע כנכה על ידי המוסד לביטוח לאומי. נכותו הצמיתה נקבעה בשיעור 89% ודרגת אי הכושר נקבע בשיעור 75%.

התובע, שבוטח אצל חברת הביטוח "הפניקס" בשתי פוליסות ביטוח חיים הכוללות כיסוי בגין אובדן כושר עבודה מלא וחלקי, הגיש תביעת אובדן כושר עבודה לקבלת תגמולי אובדן כושר עבודה כנגד המבטחת שלו. הוא נבדק על ידי מומחה לרפואה תעסוקתית מטעמה שקבע כי אינו כשיר לעבודה כדפס אך עם זאת הוא כשיר לעבודה משרדית בהיקף של ארבע שעות ליום. בעקבות חוות הדעת אישרה הפניקס לתובע תשלום תגמולים בגין אובדן כושר עבודה מלא ושילמה אותם באופן סדיר עד תום שנת 2012.


שלחו פרטים לקבלת ייעוץ ראשוני בנוגע לאובדן כושר עבודה:


בתחילת שנת 2013 הפסיקה הפניקס לשלם לתובע את התגמולים בגין אובדן כושר העבודה והחלה לגבות מחדש פרמיות בגין הביטוח. החברה הסבירה את הפסקת התשלום בכך שמבדיקות שונות שערכה עלה כי התובע עובד באופן מלא ורציף בעיסוקו כמנהל בית דפוס. פניות של התובע לחברת הפניקס על מנת שתשנה את ההחלטה נוכח טענותיו כי אינו עובד בבית הדפוס לא הועילו.  העובד הגיש תביעת אובדן כושר עבודה לבית משפט השלום בירושלים בינואר 2014 כנגד הפניקס, ביקש לחייב את החברה  לשלם לו תגמולי ביטוח בשל מחלתו בהתאם לפוליסה שרכש.

תנאי פוליסת אובדן כושר העבודה

על פי הפוליסה מבוטח זכאי לתגמולים בגין אובדן כושר עבודה "מוחלט" בהתקיים שני תנאים מצטברים: האחד, עקב המחלה נשלל ממנו בשיעור 75% לפחות הכושר להמשיך בעיסוק בו עסק. השני, עקב המחלה או התאונה נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו.

אלא  שהצדדים היו חלוקים לגבי זכאות התובע לקבלת תגמולים על פי הפוליסה בגין אובדן כושר עבודה מלא.

לטענת התובע עקב מחלתו נבצר ממנו להמשיך בעיסוקו כדפס ומנהל ייצור. כמו כן, לטענתו, נבצר ממנו לעסוק "בעיסוק סביר אחר" המתאים להשכלתו כהנדסאי מכונות, להכשרתו כמנהל ייצור ודפס ולניסיונו רב השנים בתחום זה. לעומתו הפניקס טענה כי התובע המשיך לעסוק בעבודתו בבית הדפוס לאחר מחלתו לפיכך, לטענתה, הוא אינו עומד בתנאי הזכאות הראשון לקבלת תגמולים בגין אובדן כושר השתכרות. ומכול מקום טענה כי מחלתו אינה מונעת ממנו לעסוק ב"עיסוק סביר אחר".

מינוי מומחה מטעם בית המשפט

לצורך בחינת מצבו הרפואי בהתאם לפוליסה, הסכימו הצדדים למנות מומחה רפואי מטעם בית המשפט ובהתאם לכך מונתה מומחית בתחום השיקומי. בחוות דעתה מתארת המומחית את הסימפטומים של המחלה בה לקה התובע שהמתבטאת בחולשת שרירי הגפיים והרגליים, כאבים חזקים ותנועות בלתי רצוניות ברגליים.

לקביעת המומחית, בשל מצבו הרפואי המורכב התובע אינו יכול לעסוק כלל בעבודות הכוללות מאמץ פיזי. הוא מוגבל לעבודה במשך 4 שעות ביום תוך שנזקק לתנאיי עבודה מיוחדים הכוללים עבודה שאינה דורשת עמידה, הגעה למקום העבודה שלא דרך מדרגות וקרבה לשירותים.

השפעת מצבו הרפואי של התובע על כושרו להשתכר

לאחר ששמעה השופטת שושנה לייבוביץ את טענות הצדדים וצפתה בראיות שצורפו, כמו כן בחוות דעת המומחים ועדות התובע, קבעה כי אדם המהלך על קביים או בכיסא גלגלים אינו מסוגל לבצע את העבודה אותה ביצע התובע לפני מחלתו שכן היא מצריכה עמידה ממושכת והתרוצצות בין מכונות דפוס. לקביעתה, התובע אמנם היה מגיע לבית הדפוס אולם אינו עובד בעיסוקו הקודם כמנהל ייצור ואינו מקבל שכר. "אין מנוס מלהסיק כי נבצר מהתובע להמשיך את עבודתו הקודמת, הכוללת רכיב פיזי דומיננטי, עקב המחלה בה לקה" סיכמה השופטת ובכך למעשה מתקיים התנאי הראשון לזכאות התגמולים.

כושרו של התובע לעסוק בעיסוק סביר אחר

מכאן פנתה השופטת לבחון את המרכיב השני כתנאי לזכאות והוא האם התובע יכול לעסוק בעיסוק אחר סביר. אף בעניין זה דחתה השופטת את טענת הפניקס. השופטת הסבירה כי בהתאם לרוח הפסיקה, עיסוק סביר הוא עיסוק שכל אדם סביר, בעל נתונים ורקע זהים לאלה של המבוטח היה רואה בו עיסוק חלופי שווה ערך לעיסוקו הקודם ושאינו פוגע באופן משמעותי בכושרו של המבוטח להשתכר ומתאים לאורח חייו.

אלא שבמקרה הנוכחי, משעה שנקבע כי התובע אינו מסוגל לעסוק בעבודה הדורשת מאמץ פיזי או עמידה ויכול לעבוד רק 4 שעות ביום, אין הוא יכול לעבוד בניהול הייצור בבית הדפוס. זאת משום שהתרשמה כי עיסוק זה כרוך בפעילות פיזית רבה ובתנועה מרובה. בנסיבות אלה סברה השופטת כי לא ניתן "לחלץ" את הרכיב הפיזי מתפקידו של התובע ולהעבירו לאחר באופן שהתובע ימשיך בעיסוקו הקודם.

"מסקנתי היא שהתובע אינו יכול לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים להכשרתו, להשכלתו ולניסיונו. לפיכך מתקיים גם בתנאי השני על פי הפוליסה. בהתקיים שני התנאים בענייננו, זכאי התובע לתגמולים בגין אובדן כושר השתכרות" סיכמה השופטת בפסק הדין וחייבה את הפניקס לשלם לתובע את מלוא התגמול החודשי הקבוע בפוליסה בגין אובדן כושר השתכרות החל מהמועד שהפסיקה בתוספת הפרמיות שנגבו בגין אותה תקופה. כמו כן הפניקס תשלם שכ"ט עו"ד בסכום של 20,000 ₪ והוצאות משפט.

ת"א 60722-01-14 ט. נ' הפניקס חברה לביטוח בע"מ


עו"ד יניר הראל מתמחה בייצוג מבוטחים במסגרת תביעות ביטוח ומוביל בטיפול במימוש זכויות מבוטחים בקשר עם תביעות אובדן כושר עבודה. עו"ד יניר הראל וצוות המשרד מטפלים במלוא ההליכים המשפטיים הנדרשים לצורך מימוש זכויות מבוטחים המצויים באובדן כושר עבודה.
עו"ד יניר הראל הינו מחבר הספר "דיני הראיות בתביעות ביטוח ופלת"ד" וכותב מאמרים משפטיים ועדכוני חדשות שבועיים מפסיקת בתי המשפט בישראל. משרד עורכי דין יניר הראל ושות' מוביל בטיפול בתביעות ביטוח ומומלץ ע"י לקוחות לטיפול בהגשת תביעת אובדן כושר עבודה. הצטרפו גם אתם לקהל הלקוחות המרוצה של משרדנו. 



קבלו ייעוץ משפטי ראשוני לבירור זכויותיכם:

דלג למרכז העמוד (מקש s) דלג לעמוד יצירת קשר (מקש 7) דלג לעמוד מפת האתר (מקש 8) דלג לעמוד נגישות (מקש 9)