RU
EN
עודכן לאחרונה ב־12:51, 30 במרץ 2019.
בעל עסק של חנות נעליים , בוטח אצל חברת הביטוח "הראל" במספר פוליסות ביטוח המקנות לו תגמולים במקרה של אובדן כושר עבודה ונכות. במהלך שנת 2010 נפגע בעל העסק בשתי תאונות שהותירו בו נכות ולטענתו מנעו ממנו להמשיך לעבוד. בתביעה שהגיש כנגד חברת הביטוח התקבלה תביעתו בחלקה.
התובע בשנות ה-40 לחייו, שמנהל מספר חנויות נעליים בבעלותו, בוטח אצל חברת הביטוח "הראל" החל ממאי 2007 במספר פוליסות ביטוח הכוללות בין היתר כיסוי לאבדן כושר עבודה ונכות צמיתה עקב תאונה וכן ביטוח במקרה של פגיעה באיברים, שברים ואשפוז.
לטענת המבוטח, בפברואר 2010 כאשר ניסה להרים ארגז כבד במהלך עבודתו, הוא חש בכאב עז בגבו וכתוצאה מכך החל לסבול מכאבי גב חזקים ותכופים. לטענתו בשל פגיעה זו נפגע כושר תפקודו והוא אינו מסוגל ללכת מרחקים ארוכים, אינו מסוגל לישיבה ממושכת וביצוע פעולות הדורשות כיפוף ויישור של הגב. בשל כך הוכרה תאונתו כתאונת עבודה על ידי המוסד לביטוח לאומי ונקבעה לו נכות צמיתה בשיעור 10%.
כחודשים לאחר התאונה הראשונה, נפגע התובע בתאונה ימית, כאשר אופנוע ים התנגש באופנוע ים עליו רכב התובע. כתוצאה מההתנגשות איבד התובע הכרתו, נפל למים ונפגע ברגלו השמאלית ובקרסולו. ממקום התאונה הובהל לבית החולים רמב"ם שם אובחן כסובל משבר בקרסול.
לטענת המבוטח, ממועד הפגיעה חלה החמרה עקבית במצבו ובירור מעמיק העלה כי הוא סובל תסמונת כאב כרונית הגורמת לרגישות יתר במגע בכף רגלו. בשל כך הוא החל במסכת ארוכה ואינטנסיבית של טפולים ואשפוזים ופניות תדירות למרפאת כאב ולמומחים רפואיים.
התובע סיפר כי כתוצאה מהפגיעה הוא נותר מוגבל והוא אינו מסוגל לבצע את עבודתו או כל עבודה אחרת. באופן שהוביל להחמרה במצבו הכלכלי ופגיעה בעסק הנעליים וצמצום הפעילות.
בשל מצבו הגיש התובע למבטחת תביעת אובדן כושר עבודה למימוש זכויות בגין אובדן כושר עבודה בשל שתי התאונות. תביעתו אושרה והוא קיבל תגמולים החל מתום תקופת ההמתנה של הפגיעה השנייה, ובמשך 9 חודשים שלאחר מכן. אלא שבהמשך דחתה הנתבעת את תביעתו להמשך פיצויים בטענה כי התחיל לעבוד.
בתביעת אובדן כושר עבודה שהגיש התובע לבית משפט השלום בחיפה כנגד חברת הביטוח, טען כי הוא מצוי באי כושר עבודה ואינו מסוגל לעבוד, כמו כן נותרה לו נכות צמיתה בגינה הוא זכאי לפיצוי נוסף בהתאם לפוליסות שרכש.
לעומת זאת, לטענת המבטחת מדובר בתביעת ביטוח שכל כולה "מרמה" במטרה של התובע לזכות, בין היתר, בתגמולי ביטוח שלא כדין. לטענתה מדובר בשני מקרי ביטוח קלים שלא הותירו נכות אצל התובע. כמו כן לטענתה, לאחר האירוע הראשון שב התובע למעגל העבודה ועוד בטרם הסתיימה תקופת ההמתנה הקבועה בפוליסה, ובגין התאונה השנייה, לאחר תום תקופה של 9 חודשים שבגינה שולמו לו תגמולים בסך 160 אלף ₪ שב התובע לעבודה.
נוכח הפערים בין מסקנות חוות דעת הצדדים לעניין הפגיעות, מונו מטעם בית המשפט מומחים בתחומים האורטופדי והתעסוקתי. כאשר המומחה בתחום האורטופדי קבע בחוות דעתו כי לתובע נכות צמיתה משוקללת בשיעור של 28% בגין הגבלות תנועות כתוצאה של התאונה הראשונה וכן בעיות תנועה בקרסול כתוצאה של התאונה השנייה.
המומחה מטעם בית המשפט בתחום התעסוקתי קבע בחוות דעתו שלאור מצבו, התובע אינו כשיר לחזור לעיסוקו הקודם באופן מלא, משום שאינו כשיר לעבודה הדורשת מאמץ גופני, הרמת משאות, הליכה או עמידה ממושכת, ויכול לעבוד רק בעבודה ניהולית בהיקף של חצי משרה.
אולם השופטת מירב קלמפנר-נבון שהתרשמה מחוות דעתם המפורטת והמנומקת של המומחים, קבעה כי יש לאמץ אותן באופן חלקי, וזאת לאור הסרטונים שנחשפו ע"י הנתבעת, ולאחר שהסיקה כי קביעות המומחים לעניין נכותו של התובע וכושרו לעבודה, נעשתה על סמך מצג מטעה מצדו של התובע.
הנתבעת באמצעות חוקרים מטעמה הציגה בפני בית המשפט סרטונים ותמונות בהם נצפה התובע בין היתר כשהוא מתהלך בחופשיות, עובד בעבודתו, יורד ועולה גרמי מדרגות. בנוסף, מדף הפייסבוק של אשת התובע שם נמצאו תמונות של התובע בהן נראה מבלה בחופשות ברחבי הארץ, עומד ללא תמיכה, מחזיק את ילדיו על הידיים, כורע ברך, מבלה ונופש.
בעוד שהתובע טען כי אינו יכול ללכת ללא קביים ואינו יכול לעבוד, בסרטונים ובתמונות נצפה התובע כשהוא לא עושה שימוש בעזרים רפואיים כשהוא הולך ועובד.
"אכן כבר נאמר כי תמונה שווה אלף מילים ובענייננו, הסרטונים שהציגה הנתבעת באמצעות חוקריה יש בהם בכדי להמחיש כי מצבו של התובע בפועל לאחר שתי התאונות נשוא התובענה, אינו תואם את קביעות המומחים" כתבה השופטת בפסק הדין.
בעניין זה אימצה השופטת את קביעת המומחה מטעם בית המשפט בתחום האורטופדי לפיה נכותו הרפואית של התובע כתוצאה מהאירועים היא בשיעור של 28%. עם זאת, דחתה את קביעת המומחה מטעם בית המשפט בתחום התעסוקתי וקבעה כי כושר עבודתו של התובע לא נפגע כששב לעבודתו לאחר 9 חודשים.
מכאן, מצאה השופטת כי מעבר לתשלומים ששולמו לתובע, זכאי התובע לפיצוי נוסף בהתאם לפוליסות בעקבות הנכות צמיתה עקב התאונות שבגינן שולמו לו רק עבור 10% נכות. לפיכך, קבעה כי על התובעת לפצות את התובע בגין נכות צמיתה בעבור 18% נוספים, בחישוב סך הפיצויים על הנתבעת לשלם לתובע סך של 104,500 ש"ח בצירוף שכר טרחת עו"ד בשיעור 15%, וכן הוצאות המשפט בסך 20,000 ₪.
ת"א 46868-11-11 בן שמחון נ' הראל חברה לביטוח בע"מ
עו"ד יניר הראל מתמחה בייצוג מבוטחים במסגרת תביעות ביטוח ומוביל בטיפול במימוש זכויות מבוטחים בקשר עם תביעות אובדן כושר עבודה. עו"ד יניר הראל וצוות המשרד מטפלים במלוא ההליכים המשפטיים הנדרשים לצורך מימוש זכויות מבוטחים המצויים באובדן כושר עבודה.
עו"ד יניר הראל הינו מחבר הספר "דיני הראיות בתביעות ביטוח ופלת"ד" וכותב מאמרים משפטיים ועדכוני חדשות שבועיים מפסיקת בתי המשפט בישראל. משרד עורכי דין יניר הראל ושות' מוביל בטיפול בתביעות ביטוח ומומלץ ע"י לקוחות לטיפול בהגשת תביעת אובדן כושר עבודה. הצטרפו גם אתם לקהל הלקוחות המרוצה של משרדנו.
יניר הראל ושות׳ משרד עורכי דין ונוטריון
מובילים בהשגת פיצויים מרביים ומומלצים בעקביות
תביעות ביטוח, תאונות דרכים ומסחרי
הצלחות מוכחות וניסיון רב
רח' יגאל אלון 94 תל אביב 6789156
קומה 20 מגדלי אלון 2
טל': 03-7765017 פקס: 03-7765018
דוא"ל: office@yhc-law.co.il
© כל הזכויות שמורות
בדירוג ביטוח