---

איך מוכיחים מצב סיעודי בהתאם לפוליסת ביטוח סיעודית

---

עודכן לאחרונה ב־06:28, 27 באוגוסט 2020.

תביעה סיעודית: הוכחת מצב סיעודי

---

הוכחת פעולות Activities of Daily Living ADL

בעבר דנו בתביעות להוכחת מקרה ביטוח של מצב סיעודי בפוליסת סיעוד בשתי שאלות עיקריות (1) מתי מבוטח נחשב כמי שאיבד את יכולתו לבצע את פעולות Activities of Daily Living ADL – מבחן התלות. התכלית שבבסיס שיטת קביעת הזכאות על דרך של בחינת ADL היא לבחון האם מבוטח מסוגל, או לא, לבצע בכוחות עצמו את פעולות תפקודי היום-יום. משתמשים במבחן התלות כדי להחליט האם האדם הינו "סיעודי" והאם קיימת לו תלות להיעזר באדם נוסף אשר יעזור לו לעשות פעולות בסיסיות של ניידות, הלבשה, רחצה, אכילה טיפול בהפרשות ושליטה על סוגרים. (2) מהן אותן תתי פעולות אשר נחשבות כחלק אינטגראלי מאותן פעולות בסיסיות אשר נדרש אדם לעשות. לדוגמא: האם אדם אשר נכנס באופן עצמאי למקלחת אך אינו יכול לסבן את גופו התחתון עונה על ההגדרה כמי שאיבד את יכולתו לבצע את הפעולה של רחצה.

---

חוזר המפקח אשר חל על פוליסות מאוחרות לספטמבר 2003 פתר רבות מן המחלוקות בתחום פוליסות הסיעוד וזאת על ידי קביעת סטנדרט כיסוי מינימאלי. הוראות החוזר קובעות את סטנדרט המינימום ונקבע כי מבטח רשאי להציג שיטה אחרת לקביעת הזכאות לתגמולי ביטוח ובלבד שקיבל את אישור המפקח מראש לשיטת הבחינה שבחר. כך לדוגמא יכול מבטח לקבוע שככל שאדם לא שולט על סוגריו די באי ביצוע פעולה נוספת אחת מפעולות ה-ADL כדי להקנות למבוטח את תגמולי הביטוח ולהכירו כסיעודי.

---

---

תביעות ביטוח סיעודי ראשי: תביעת ביטוח סיעודי.

---

במשך השנים חברות ביטוח הכילו מבחן כמותי אשר בחן האם אדם מצליח לבצע 50% מן הפעולה הנדרשת או שלא לביצוע אותה מטלה. החברות חילקו את המשימה למספר פעולות וככל שראו כי אדם מבצע חלק גדול מן הפעולות קבעו שאותו אדם מבצע מעל 50% מן הפעולה ולכן אינו זקוק לעזרה של אדם אחר. עקב זאת נגרמו מקרים אבסורדיים, לדוגמא: מבוטח היה מסוגל בכוחות עצמו לקום משכיבה לישיבה, אך לא היה מסוגל לעבור מישיבה לעמידה ונקבע על ידי חברות ביטוח שהוא מסוגל לבצע את החלק המהותי. במקרה אחר בו מבוטח היה מסוגל ללבוש ולפשוט פריט לבוש שיכסה את פלג גופו העליון בכוחות עצמו, אך לא היה מסוגל ללבוש פריט לבוש שיכסה את פלג גופו התחתון, נקבע כי לא ניתן לקבוע שהוא מסוגל לבצע את החלק המהותי (לפחות 50%) מהפעולה "להתלבש ולהתפשט" כולה.

---

עמדת המפקח על הביטוח

כיום במסגרת עמדת המפקח על הביטוח משנת 2015 התבקשו חברות הביטוח לבחון האם מבוטח מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מהפעולה, כך שהבחינה תיעשה לפי הפרשנות התכליתית ולא המבחן הכמותי. כך לדוגמא אדם אשר מצליח ללבוש מכנסים וחולצה מבצע חלק עיקרי מפעולת הלבוש אך אם אותו אדם אינו מסוגל לנעול נעליו אין לומר כי מסוגל להתלבש בכוחות עצמו, שכן לא מצפים שאדם ילך יחף ברחוב. כך גם אם אדם מסוגל להיכנס ולצאת מן המקלחת אך אינו מסוגל לסבן את גופו אין לומר כי הוא מבצע את החלק המהותי מהפעולה.

---

עו"ד יניר הראל מתמחה בייצוג מבוטחים במסגרת תביעות ביטוח ומוביל בטיפול במימוש זכויות מבוטחים בקשר עם תביעות ביטוח סיעודי. עו"ד יניר הראל וצוות המשרד מטפלים במלוא ההליכים המשפטיים הנדרשים לצורך מימוש זכויות מבוטחים בקשר עם ביטוח סיעודי.

---

עו"ד יניר הראל הינו מחבר הספר "דיני הראיות בתביעות ביטוח ופלת"ד" וכותב מאמרים משפטיים ועדכוני חדשות שבועיים מפסיקת בתי המשפט בישראל. משרד עורכי דין יניר הראל ושות' מוביל בטיפול בתביעות ביטוח סיעודי ומומלץ בעקביות ע"י לקוחות. 

---

---