---

צעירה התעלפה עקב מכת שמש: "כלל" תפצה על תאונה אישית

---

עודכן לאחרונה ב־10:39, 28 ביולי 2018.

תביעת פיצויים מכוח ביטוח תאונות אישיות

בית משפט השלום בראשון לציון קיבל תביעת ביטוח של צעירה שנפגע בתאונה אישית לאחר שבלתה שעות בים, התייבשה ובעקבות כך התעלפה ונפלה באופן שגרם לה לשברים בגב. השופטת קבעה כי המקרה הנוכחי עולה לכדי תאונה המכוסה ע"י פוליסת ביטוח תאונות אישיות ולפיכך יש לפצותה.

בקיץ 2008 לאחר ששבה לביתה הצעירה, בת ה-16, מבילוי עם חברים בים, חשה ברע מאחר שלא שתתה מספיק, נפלה והתעלפה. היא פונתה מייד לבית החולים לצורך קבלת טיפול רפואי שם נמצא כי נגרם לה שני שברים בחוליות הגב , שהסבו לה נכות צמיתה.

כחמש שנים לאחר האירוע הגישה הצעירה תביעה כנגד חברת הביטוח "כלל"  לבית משפט השלום בראשון לציון במסגרתה תבעה להכיר בתחולת הפוליסה לביטוח תאונות אישיות לתלמיד. לטענתה, הפוליסה מכסה ארוע מסוג "תאונה", המוגדר כ- "אירוע פיזי, חיצוני, גלוי לעין, בלתי צפוי, הגורם להיזק גופני" ומשכך היא זכאית לפיצויים בהתאם לנכות שנקבעה לה.

---

משרד ראשי: רח' ז'בוטינסקי 2 רמת גן • סניף חיפה: רח' סוקולוב 18 חיפה.

---

הנתבעת טענה כי אין תחולה לפוליסה, מחמת שלא מדובר ב"תאונה". נטען כי הארוע אינו מהווה אירוע פיזי, חיצוני, וגלוי לעין "שכן הנפילה ובעטיה הנזק הינם תוצאה של מכת חום ממנה סבלה התובעת. מכת החום אינה מהווה תאונה, היא אינה מהווה אירוע פיזי חיצוני וגלוי לעין, שכן המדובר בהליך פיזיולוגי תוך גופי. בצב דברים זה, הנפילה והנזק בעטיה אינם עקב תאונה, כי אם תוצאתיים למכת שמש, ומחמת העובדה שלא ארעה כל תאונה, אין כל זכות לפיצוי.

לטעת חברת הביטוח איבוד הכרה כתוצאה מחשיפה לשמש, שעה שהנפגעת לא שתתה מספיק, הוא בבחינת "ארוע צפוי" השולל את הכיסוי הביטוחי. כן טענה כי הפוליסה אינה מכסה מחלה, ואילו מכת שמש הינה מחלה.

במהלך הדיונים הגיעו הצדדים לכלל הסכמה באשר להיקף גובה הנכות הרפואית שנגרמה לתובעת בעבות התאונה והעמידו אותה על 7.5% בתחום האורתופדי. לפיכך נותרה המחלוקת בשאלת הכיסוי הביטוחי.

נפילה שמהווה תאונה אישית

לאחר עיון מעמיק בתביעת הביטוח ובטענות הצדדים וראיותיהם קבעה השופטת ד"ר איריס סורוקר כי חוק חוזה הביטוח מבחין בין "ביטוח תאונה" לבין "ביטוח מחלה" כאשר הגבול ביניהם אינו תמיד חד.

היא ציינה כי על המנעד שבין "תאונה" ל"מחלה" ניתן למצוא קשת של דוגמאות מהפסיקה. כך למשל אדם שהתכופף להרים חפץ כבד וכתוצאה מכך לקה בהתקף לב – המקרה הוכר כתאונה, למרות הארוע הלבבי לעומת זאת, מקרה שבו מחלק דואר חש באחד הימים כאבים חזקים ברגלו, והתברר שהוא סובל משבר מאמץ – לא הוכר כתאונה, שכן הוברר כי מדובר בתהליך תחלואתי נמשך ומצטבר.

במקרה הזה נדרשה השופטת לבדוק האם האירוע הנוכחי מהווה "תאונה" כמשמעותה בפוליסה. אלא שלשיטתה, התשתית הראייתית מלמדת שיש להשיב בחיוב.

"מדובר במקרה של נפילה שנגרמה בעקבות איבוד הכרה חולף, כתוצאה משהיה ממושכת של התובעת בשמש ואי שתיה ברמה מספקת, בסמוך לפני הנפילה" כתב ההשופטת בפסק הדין ומצאה כי לשיטתה יש להכיר בארוע זה כתאונה, שכן אין מדובר במחלה שקיננה בגופה של הקטינה, אלא במהלך חבלתי שראשיתו פגיעתה של השמש וסופו בנפילה שגרמה לשבר בעמוד השדרה.

לדברי השופטת עדויותיהן של התובעת ואמה היו עקביות והותירו רושם אמין ועולות בקנה אחד עם נסיבות הארוע תוך שנתמכות בתיעוד רפואי. בנוסף לכך, אף המומחה מטעם הנתבעת ציין כי התובעת נחבלה בגב התחתון ומחוות דעתו עולה שמדובר בארוע חבלתי.

"אין צורך לאמר, כי נפילה תוכר ברגיל כארוע תאונתי, אלא אם נגרמה כתוצאה ממחלה. במקרה דנא, הנפילה לא נגרמה כתוצאה ממחלה שקיננה בגוף התובעת, אלא כתוצאה מפגיעת השמש. אין מדובר ב"מהלך מחלתי" הנובע מהפרת איזון פנימי בגוף התובעת כי אם בתגובה גופנית לפגיעת השמש. פגיעת שמש מוכרת ברגיל כארוע תאונתי" כתבה השופטת.

היא דחתה את טענת הנבעת לפיה מדובר במקרה צפוי ולפיכך אין כיסוי. שכן, השופטת הסבירה כי תוצאה של איבוד הכרה היא יחסית קיצונית, ולא תמיד תתרחש במיוחד כאשר מדובר בתלמידים, אשר רמת הזהירות שניתן לצפות מהם היא נמוכה מזו של אדם בוגר.

השופטת ציינה כי במקומותינו, בילוי קיצי של נערים ונערות בים הוא ארוע מקובל, ולא תמיד קיימת מודעות מלאה מצידם להגנה הנדרשת. "הרחבה יתרה של המונח "צפוי" עלולה לסכל את תחולת הפוליסה, שהרי כמעט תמיד ניתן להישמר מסיכונים" סיכמה.

לפיכך קבעה השופטת כי יש להכיר במקרה הנוכחי כ"תאונה" לפי הפוליסה ובכל מקרה לא מתקיים "חריג המחלה" שכן נפילת התובעת לא נגרמה ממחלה שקיננה בה, אלא שהיתה פועל יוצא של מכת השמש; מצבה הגופני החלוש של התובעת לאחר פגיעת השמש – ככל שניתן לכנותו "מחלה" – לא היה אלא תוצאה של פגיעת השמש – וזוהי בבחינת תאונה.

משכך על חברת הביטוח לפצות את התלמידה בהתאם לאחוזי הנכות שנקבעו מסכום הבסיס. כלומר  7.5% מתוך 340,960 ש"ח ובסך הכל 25,572 ש"חבתוספת בהוצאות משפט וכן שכ"ט עו"ד בשיעור 23.4% מסכום פסק הדין.

תא (ראשל"צ) 45549-11-13 פלונית נ' כלל חברה לביטוח בע"מ

עורך דין יניר הראל מתמחה בדיני ביטוח, ביטוח תאונות אישיות, נזיקין ואובדן כושר עבודה ומייצג מבוטחים ונפגעים בתביעות נגד חברות ביטוח וגורמי נזק. עו"ד יניר הראל וצוות המשרד מטפלים במלוא ההליכים הנדרשים לצורך מימוש זכויות מבוטחים ונפגעים לקבלת פיצויים בגין נזקי גוף ורכוש. עו"ד יניר הראל כותב מאמרים משפטיים ועדכוני חדשות שבועיים מפסיקת בתי המשפט בישראל.

---

---