---

פוליסת ביטוח חיים: מבוטח שלקה בהתקף לב יפוצה בכ- 156 אלף ש"ח

---

עודכן לאחרונה ב־08:50, 01 בפברואר 2019.

לאחר מאבק משפטי הפניקס תשלם בגין ביטוח 'מרפא' – ביטוח רפואי משלים

בית משפט השלום בפתח תקווה קיבל את תביעתו של מבוטח לאחר שלקה בליבו, לקבלת תגמולי ביטוח מהנתבעת מכח פוליסת ביטוח חיים. השופט נחום שטרנליכט שוכנע כי חברת הביטוח  הגדירה את המונח "התקף לב" בהתאם לקריטריונים משלה שאינם תואמים להגדרה הרפואית המקובלת באופן שנוגד את תום הלב הנדרש ממנה כמבטחת.

---

התובע בוטח אצל חברת הביטוח "הפניקס" בפוליסת ביטוח חיים הכללה נספח המקנה למבוטח ביטוח רפואי משלים בין היתר במקרים של התקף לב, כלומר אוטם שריר הלב, בשם: 'מרפא' – ביטוח רפואי משלים. בהקשר זה צויין בנספח כי האבחנה חייבת להיתמך על ידי כל שלושת הקריטריונים הבאים גם יחד: כאבי חזה אופייניים, שינויים חדשים ב- א.ק.ג המלווים בהופעת גל Q ועליה בערכי אנזימי הלב בדם מעל ערכי התקן.

בנובמבר 2004 אושפז התובע בבית חולים הדסה – עין כרם בירושלים, בין השאר, בשל לחצים בחזה. הוא עבר סדרת בדיקות ובוצע לו צנתור. כעבור כשנה פנה המבוטח להפניקס בבקשה לקבלת תגמולי ביטוח על בסיס פוליסת ביטח החיים בגין הארוע. אולם לאחר בחינת בקשתו, חברת הביטוח דחתה אותה בין השאר, בטענה כי המבוטח אינו עומד בקריטריונים כפי שצויינו. כאשר כפי שעולה במסמכים הרפואיים אין כל ציון על שינויים בא.ק.ג המלווים בהופעת גלי Q.

משכך, הגיש התובע בשנת 2008 את תביעת ביטוח החיים לבית משפט השלום בפתח תקווה כנגד חברת הביטוח כאשר לטענתו, הארוע בו אושפז בשנת 2004 מהווה את "מקרה הביטוח" כהגדרתו בפוליסה, ולכן זכאי הוא לתגמולי ביטוח בהתאם לפוליסה. לטענתו, על פי הרפואה המקובלת, לרבות הקריטריונים להגדרת אוטם, שנקבעו על ידי  האיגוד הקרדיולוגי, הארוע נכנס להגדרת אוטם שריר הלב והיא מחייבת את המבטחת.

בכל מקרה לטענתו, ככל שקביעת הפניקס בפוליסה ביחס לאוטם שריר הלב חורגת מן ההגדרה המקובלת אזי שזו אינה משקפת באופן נכון את כוונת הצדדים בעת ביצוע חוזה הביטוח ולמעשה מהווה הטעיה. בענין זה מוסיף התובע וטוען, כי מבחינה זו נהגה הנתבעת בחוסר תום לב.

---

---

 

לשם הוכחת טענותיו, צירף התובע את מספר חוות דעת רפואיות של מומחים ברפואה פנימית וקרדיולוגיה שהכירו במקרה כהתקף לב. .

מנגד, הנתבעת טענה, כי הפוליסה מגדירה במפורש, באלו מקרים חלה זכאות לשיפוי הכוללים את שלושת הקריטריונים יחד לאבחנת אוטם שריר הלב. לטענתה, התובע אינו עומד בתנאים שנקבעו ועל כן אינו זכאי לתגמולי הביטוח.

אף הפניקס הגישה חוות דעת רפואית מטעמה בה נקבע בין השאר כי בארועים שעבר התובע לא התקיימו התנאים המגדירים אוטם שריר הלב, על פי ההגדרה הביטוחית וכך למעשה לא מתקיימים התנאים המגדירים אוטם שריר הלב על פי ההגדרה הרפואית שהיא רחבה בהרבה מההגדרה הביטוחית.

אלא שבהמשך הגיעו הצדדים להסכמה דיונית לפיה יומנה מומחה מטעם בית המשפט ויחווה דעתו בשאלה, האם לקה התובע בשנת 2004 באוטם שריר הלב. לנוכח הסכמה דיונית זו מונה מומחה שקבע כי התובע אכן לקה באוטם שריר הלב, ואבחנה זו הינה חד משמעית. זאת הן על פי אמות המידה הרפואיות המקובלות והן על פי אמות המידה שנקבעו על ידי המפקח על הביטוח.

עוד קבע המומחה כי בהעדר זיזי Q בממצאי בדיקת א.ק.ג, שנערכה לתובע, התובע אינו ממלא אחר מכלול דרישות חברת הביטוח, אך הוא ממליץ שלא לקבל את אמות המידה, שנקבעו על ידי הנתבעת, ולראות את התובע כמי שלקה באוטם.

חובת טוב לב מוגברת של המבטחת

לאחר בחינת טענות הצדדים וראיותיהם קבע השופט נחום שטרנליכט כי יש לקבל את תביעת הביטוח במלואה. השופט הסביר כי חוזה ביטוח חיים הוא חוזה מיוחד שבו נדרשים שני הצדדים לנהוג במידה מירבית של הגינות ותום לב. כאשר המבוטח נדרש בעיקר בדרישת הגילוי, ואילו המבטחת מצידה נדרשת בחובות אמון ותום לב מוגברות בין היתר בשל פערי הכוחות בין המבטח למבוטח.

בענין זה קבע השופט כי על חברת הביטוח מוטלת, אם כך, חובת תום לב מוגברת הן בניהול המשא ומתן לכריתת חוזה הביטוח והן בקיומו. אולם בנסיבות המקרה עמידה דווקנית על התקיימות כל הקריטריונים, הקבועים בנספח, לרבות גלי Q, קריטריונים שבהתאם לחוות הדעת הרפואית של המומחה, שלא נסתרה, אינם תואמים את ההגדרות הרפואיות המקובלות, הינה עמידה על זכות חוזית שלא בתום לב.

בנוסף, לשיטת השופט, המבוטח סבר לתומו, כי בוטח בשל מקרה של התקף לב, וזאת על פי משמעותו הרפואית הידועה והמקובלת של המונח "התקף לב". והנה לאחר התרחשות ארוע טראומתי בחייו, עת לקה באוטם שריר הלב, מוצא הוא עצמו בפני שוקת שבורה, כאשר עפ"י הוראות פוליסת הביטוח, שרכש לעצמו, אין זכאי לתגמולי ביטוח.

תנאי הפוליסה מובילים לתוצאה אבסורדית

"הדרישה להופעת זיזי Q בא.ק.ג תוביל לתוצאה לפיה, רק מיעוט קטן ביותר מהמבוטחים אשר סבלו מאוטם יפוצו, בעוד שאר המבוטחים אשר חוו אוטם, לכל הדעות, לא יהיו זכאים לתגמולים רק בשל העדרם של גלי Q" כתב השופט בפסק דין והוסיף "תוצאה זו הינה אבסורדית, איננה סבירה, ואינה מתיישבת עם ציפייתו הסבירה של המבוטח".

בנסיבות אלה קבע השופט כי התובע זכאי לתגמולי הביטוח סך 156,012 ₪ בתוספת הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד בסך 13,000 ₪.

ת"א 1782-08 יוסי לנמן נ' הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ

עורך דין יניר הראל מתמחה בנזיקין ודיני ביטוח ומטפל בתביעות נגד גורמי נזק וחברות ביטוח. עו"ד יניר הראל וצוות המשרד מטפלים במלוא ההליכים הנדרשים לצורך מימוש זכויות נפגעים ומבוטחים לקבלת פיצויים בגין נזקי גוף ורכוש. עו"ד יניר הראל כותב מאמרים משפטיים ועדכוני חדשות שבועיים מפסיקת בתי המשפט בישראל.  משרד עורכי דין יניר הראל ושות' מתמחה במימוש זכויות מבוטחים ונפגעי תאונות.

---

---