• רביעי  ט"ז סיון התשע"ט  19.06.2019
  • רחוב יגאל אלון 94 תל אביב 6789156 מגדלי אלון 2 קומה 20
  • לתיאום פגישה: 072-3317517
חותם אמינות
תפריט

קצבת שירותים מיוחדים לנכה במוסד

yanir@yhc-law.co.il
16.09.2016, 07:00 · מדור ביטוח לאומי · נקרא 1,030 פעמים

תמונת נושא עבור קצבת שירותים מיוחדים לנכה במוסד

שלילת זכאות לקצבת שרותים מיוחדים

בפרשת יפה בן ציון ז"ל נ' המוסד לביטוח לאומי הוגשה תביעה לקצבת שירותים מיוחדים לתקופה בה התגוררה ביחידת דיור לעצמאים במעון הורים. התובעת ילידת 1946 ועורכת דין במקצועה קיבלה קצבת נכות כללית וכן גמלת שירותים מיוחדים בשיעור של 50% (בגין צורך בסיוע חלקי ברחצה ונוכח היותה בודדת). בשנת 2012 הודיע המוסד לביטוח לאומי על שלילת זכאותה לקצבת שירותים מיוחדים החל מהמועד בו עברה להתגורר בקביעות במעון ההורים. בהתאם לתקנה 6 לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות) (מתן שירותים מיוחדים) לפיה "נכה המוחזק בדרך כלל במוסד בו ניתנים שירותי רפואה, שירותי סיעוד או שירותי שיקום, לא יהיה זכאי לקיצבה מיוחדת".

הצדדים בתיק לא היו חלוקים על כך שלתובעת לא סופקו שירותי שיקום במעון ההורים והמחלוקת ביניהם היתה בשאלה האם סופקו לה שם שירותי רפואה או סיעוד, באופן המצדיק את שלילת הגמלה.

בית הדין קבע כי הזכאות לגמלת שירותים מיוחדים מעוגנת בסעיף 206 לחוק הקובע, בין השאר, כי "שירותים מיוחדים הניתנים לאדם לפי פרק זה הם שירותים לטיפול אישי בו ולעזרת בית לשירותו האישי ולמשק ביתו" וכי "השתתפות המוסד במתן שירותים מיוחדים לנכה תהיה לפי כללים, מבחנים ובשיעורים שקבע השר…".


לקבלת ייעוץ ראשוני בנוגע לתביעה נגד הביטוח הלאומי - שלחו פרטים:


שירותי רפואה וסיעוד

מכוח סעיף זה הותקנו התקנות, אשר "שירותים מיוחדים" מוגדרים בהן כ"שירותים הניתנים לטיפול אישי בנכה ולעזרת בית לשירותו האישי ולמשק ביתו, לביצוע פעולות יומיום ולהשגחה"; ו"פעולות יומיום" מוגדרות בהן כ"פעולות לבישה, אכילה, שליטה בהפרשות, רחצה, ניידות עצמית בבית והקשור בהן".

תקנה 6, קובעת כאמור כי "נכה המוחזק בדרך כלל במוסד בו ניתנים שירותי רפואה, שירותי סיעוד או שירותי שיקום, לא יהיה זכאי לקצבה מיוחדת".

נקבע כי קיצבה זו  מיועדת, לא למזון, לא לביגוד ולא לצרכים חיוניים אחרים אלא ל'טיפול אישי בנכה' ול'עזרת בית לשירותו האישי של הנכה ולמשק ביתו'. מתן הגמלה נעשה מתוך הנחה כי היא עשויה למנוע את הצורך באשפוזו של הנכה במוסד.

מהותם של השירותים

על הרקע הזה ניתן להבין את ההנחה המצויה בבסיס תקנה 6 לתקנות כי שירותי רפואה, סיעוד או שיקום ניתנים ממילא למבוטח המוחזק במוסד – ולכן אין צורך להבטיחם באמצעות מתן הגמלה. עם זאת, הפסיקה עמדה לא אחת על הקושי בסיווגן של מסגרות מגורים וטיפול שונות כ"מוסד" או כ"בית". לעיתים ברור כי מדובר בדיור עצמאי הדומה לבית מגורים לכל דבר ולעיתים מטשטש הגבול בינו לבין "מוסד" המספק שירותי סיעוד ולאור זאת קבעה הפסיקה כי "יש לבחון בכל מקרה לגופו את מהותו של המוסד או את מהות המחלקה במוסד שבו מתגורר הנכה הזכאי לגמלת שר"מ … ואת מהותם של השירותים שאותו מוסד מספק, לצורך הכרעה בשאלה אם מגורים באותו מוסד שוללים מהמבוטח את זכאותו לגמלת שר"מ".

בית הדין קבע כי במקרה זה אין מחלוקת על כך שהתובעת התגוררה במחלקת הדיירים העצמאיים במעון ההורים (גם אם המחלקה הייתה מיועדת ל"עצמאים תשושים קל") ובמסגרת זו המשיכה לנהל אורח חיים עצמאי לרבות עבודה כעורכת דין ולקבל אורחים ובני משפחה ביחידת הדיור שלה. התובעת שילמה עבור "סל השירותים הבסיסי" בו נכלל לגביה – כחלק מההסדר הכלכלי בינה לבין המעון – גם סיוע ברחצה שבדרך כלל מחייב תשלום נפרד ובנוסף לכך שילמה עבור הבאת מגשי מזון לחדרה לפי הצורך ועבור שירותי כביסה.

בית הדין קבע כי התובעת קיבלה שירותי "פיקוח" על ידי אחות 24 שעות ביממה, שמשמעם למעשה אפשרות להזעיק עזרה דחופה במקרה הצורך, כפתרון לאנשים המתגוררים לבדם ואין לראות בעצם האפשרות להזעיק עזרה במקרה של היזקקות ודחיפות משום "שירותי רפואה" לצורך תקנה 6.

בית הדין המשיך ובחן האם התובעת קיבלה "שירותי סיעוד" לצורך תקנה 6 וקבע כי התשובה לכך שלילית. התכלית העיקרית לשהייתה של התובעת במעון לא הייתה לצורך קבלת טיפול או סיוע סיעודי אלא כמרכז מגורים, במסגרתו הועמדה לרשותה יחידת דיור פרטית ובה שמרה על מסגרת חייה תוך קבלת שירותים שסייעו לה בהמשך חיים עצמאיים (ניקיון, שמירה, הסעדה, סיוע סוציאלי, אירועי תרבות דת ופנאי וכיו"ב). כחלק שולי מכך קיבלה המערערת גם סיוע ברחצה. לאור האמור הוחלט כי התובעת זכאית לקבלת הקצבה.

עבל (ארצי) 11881-05-14 יפה בן ציון ז"ל נ' המוסד לביטוח לאומי


קצבת שירותים מיוחדים – ביטוח לאומי – נכה השוהה במוסד




קבלו ייעוץ משפטי ראשוני לבירור זכויותיכם:

דלג למרכז העמוד (מקש s) דלג לעמוד יצירת קשר (מקש 7) דלג לעמוד מפת האתר (מקש 8) דלג לעמוד נגישות (מקש 9)