עקבו אחרינו ברשתות החברתיות

כתובתינו

רחוב יגאל אלון 94 תל אביב 6789156 מגדלי אלון 2 קומה 20 נווטו אלינו
  • ראשון  ט"ו אלול התשע"ט  15.09.2019
  • רחוב יגאל אלון 94 תל אביב 6789156 מגדלי אלון 2 קומה 20
  • לתיאום פגישה: 03-7765017
חותם אמינות
תפריט

הסתמכות על קביעת המל"ל בנוגע לפוליסת ביטוח סיעודית


תמונת נושא עבור הסתמכות על קביעת המל"ל בנוגע לפוליסת ביטוח סיעודית

הגבלה בביצוע פעולות: מצב סיעודי

בפרשת אופנברג נ' כלל חברה לביטוח בע"מ ואח' נדרש בית המשפט להכריע בין שתי עמדות שונות ביחס למצב סיעודי. התובעת  נפלה ושברה את הרגל והוכרה על ידי המוסד לביטוח לאומי כזכאית לקצבת שירותים מיוחדים למשך 5 חודשים ומשפנתה לחברת הביטוח כלל תביעת להכרה במצב סיעודי דווקא נדחתה. חברת הביטוח טענה כי יש לדחות את תביעת הסיעוד תוך שציינה כי התנאי לקרות מקרה ביטוח על פי הפוליסה הוא שהמבוטח לא יהיה מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה) של לפחות 3 מתוך 6 פעולות חיוניות אשר פורטו בפוליסה: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים וניידות. אירוע נוסף שיכול להוות מקרה ביטוח הינו תפקוד ירוד כתוצאה מתשישות נפש.

הנתבעת טענה כי על אף שבבדיקה שבוצעה לתובעת עלה כי הנ"ל מוגבלת ב-4 מתוך 6 תפקודי היומיום, עלה מבדיקה נוספת שבוצעה לה על ידי המל"ל (5 ימים לאחר מכן וגם כשבועיים לאחר מכן) כי הנ"ל מסוגלת לבצע חלק גדול מפעולות היומיום ועל כן נדחתה תביעתה.


שלחו פרטים לקבלת ייעוץ ראשוני בנוגע לתביעת ביטוח סיעודי:

תביעות ביטוח סיעודי ראשי: תביעת ביטוח סיעודי.


הוכחת המגבלות תעשה רק בהתאם לתנאי פוליסת הביטוח הסיעודי

ביהמ"ש פסק כי הניסיון להיתלות בבדיקות שנערכו על ידי המל"ל עומד בסתירה לטענות חברת הביטוח עצמה כי "בחינת זכאותה של התובעת אינה נעשית על פי קביעות המוסד לביטוח לאומי אלא בהתאם לתנאיי הפוליסה בלבד". אם כך – כפי שלא הייתה חברת הביטוח מאפשרת לתובעת להסתמך על קביעות המל"ל לצורך קביעת זכאות, אין מקום להתיר לחברת הביטוח להסתמך על קביעות אלה, מקום שהן פועלות לחובת התובעת.

ת"ק 14136-07-12 אופנברג נ' כלל בריאות חברה לבריאות סיעודי ואח'


עו"ד יניר הראל מתמחה בייצוג מבוטחים במסגרת תביעות ביטוח ומוביל בטיפול במימוש זכויות מבוטחים בקשר עם תביעות ביטוח סיעודי. עו"ד יניר הראל וצוות המשרד מטפלים במלוא ההליכים המשפטיים הנדרשים לצורך מימוש זכויות מבוטחים בקשר עם ביטוח סיעודי.
עו"ד יניר הראל הינו מחבר הספר "דיני הראיות בתביעות ביטוח ופלת"ד" וכותב מאמרים משפטיים ועדכוני חדשות שבועיים מפסיקת בתי המשפט בישראל. משרד עורכי דין יניר הראל ושות' מוביל בטיפול בתביעות ביטוח ומומלץ ע"י לקוחות לטיפול בהגשת תביעת ביטוח סיעודי. הצטרפו גם אתם לקהל הלקוחות המרוצה של משרדנו. 



קבלו ייעוץ משפטי ראשוני לבירור זכויותיכם:

דלג למרכז העמוד (מקש s) דלג לעמוד יצירת קשר (מקש 7) דלג לעמוד מפת האתר (מקש 8) דלג לעמוד נגישות (מקש 9)