---

הסתמכות על קביעת הביטוח הלאומי בתביעת ביטוח סיעודי

---

עודכן לאחרונה ב־10:36, 17 באפריל 2026.

הגבלה בביצוע פעולות: מצב סיעודי

---

מאמר משפטי • סקירת חדשות משפטיות מפסיקת בתי המשפט בישראל • YHC-LAW 23.08.2016

---

בפרשת אופנברג נ' כלל חברה לביטוח בע"מ ואח' נדרש בית המשפט להכריע בין שתי עמדות שונות ביחס למצב סיעודי. התובעת  נפלה ושברה את הרגל והוכרה על ידי המוסד לביטוח לאומי כזכאית לקצבת שירותים מיוחדים למשך 5 חודשים ומשפנתה לחברת הביטוח כלל תביעת להכרה במצב סיעודי דווקא נדחתה. חברת הביטוח טענה כי יש לדחות את תביעת הסיעוד תוך שציינה כי התנאי לקרות מקרה ביטוח על פי הפוליסה הוא שהמבוטח לא יהיה מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה) של לפחות 3 מתוך 6 פעולות חיוניות אשר פורטו בפוליסה: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים וניידות. אירוע נוסף שיכול להוות מקרה ביטוח הינו תפקוד ירוד כתוצאה מתשישות נפש.

---

הנתבעת טענה כי על אף שבבדיקה שבוצעה לתובעת עלה כי הנ"ל מוגבלת ב-4 מתוך 6 תפקודי היומיום, עלה מבדיקה נוספת שבוצעה לה על ידי המל"ל (5 ימים לאחר מכן וגם כשבועיים לאחר מכן) כי הנ"ל מסוגלת לבצע חלק גדול מפעולות היומיום ועל כן נדחתה תביעתה.

---

---

תביעות ביטוח סיעודי ראשי: תביעת ביטוח סיעודי.

קבלו ייעוץ מעורך דין ביטוח סיעודי בעל ניסיון רב והצלחות מוכחות.

---

הוכחת המגבלות תעשה רק בהתאם לתנאי פוליסת הביטוח הסיעודי

ביהמ"ש פסק כי הניסיון להיתלות בבדיקות שנערכו על ידי המוסד לביטוח לאומי עומד בסתירה לטענות חברת הביטוח עצמה כי "בחינת זכאותה של התובעת אינה נעשית על פי קביעות המוסד לביטוח לאומי אלא בהתאם לתנאיי הפוליסה בלבד". אם כך – כפי שלא הייתה חברת הביטוח מאפשרת לתובעת להסתמך על קביעות הביטוח הלאומי לצורך קביעת זכאות, אין מקום להתיר לחברת הביטוח להסתמך על קביעות אלה, מקום שהן פועלות לחובת התובעת.

ת"ק 14136-07-12 אופנברג נ' כלל בריאות חברה לבריאות סיעודי ואח'

בסוגיות אלו ניתן לעיין גם במאמר עורך דין ביטוח סיעודי – המגן של המבוטחים ברגעים הקשים.

---

עו"ד יניר הראל כותב מאמרים משפטיים ועדכוני חדשות שבועיים מפסיקת בתי המשפט בישראל.

---

עו"ד יניר הראל הינו מחבר הספר המוביל "דיני הראיות בתביעות ביטוח ופלת"ד".

---

עו"ד יניר הראל מתמחה בייצוג מבוטחים במסגרת תביעות ביטוח ומוביל בטיפול במימוש זכויות מבוטחים במסגרת תביעות ביטוח סיעודי. 

---

משרד יניר הראל ושות' הינו בעל הצלחות מוכחות וניסיון רב בטיפול בתביעות ביטוח סיעודי. 

---

---