עקבו אחרינו ברשתות החברתיות
כתובתינו
שפות נוספות
RU
EN
תוכן עניינים
עודכן לאחרונה ב־13:12, 15 ביוני 2026.
פוליסת תאונות אישיות נתפסת בעיני מבוטחים רבים כפוליסה פשוטה: אם קרתה תאונה ונגרמה פגיעה — חברת הביטוח הראל אמורה לשלם. בפועל, דווקא בפוליסות תאונות אישיות מתגלות לא פעם מחלוקות מורכבות. הסיבה לכך היא שפוליסות אלה כוללות לעיתים כמה סוגי כיסויים שונים, תנאים שונים, הגדרות שונות וחריגים שונים.
מבוטח עשוי לסבור שהוא זכאי לתשלום משום ששבר יד, עבר תאונה, אושפז או נותר עם מגבלה. חברת הביטוח הראל, מנגד עשויה לבחון את המקרה דרך סעיפי הפוליסה ולטעון כי הכיסוי הספציפי אינו חל, שכן האירוע אינו עונה להגדרת תאונה לפי הפוליסה מאחר שהפגיעה אינה מזכה בהתאם להגדרות בפוליסה, שלא הוכחה נכות או שהמקרה נופל לאחד החריגים.
לכן, לאחר דחיית תביעת תאונות אישיות על ידי חברת הביטוח הראל, השאלה החשובה אינה רק “האם קרתה תאונה”, אלא איזה כיסוי בדיוק נתבע, מה תנאי הזכאות שלו והאם נימוק הדחייה מתיישב עם הפוליסה והמסמכים הרפואיים.
לחצו לפניה בוואטסאפ
ביטוח תאונות אישיות הוא כיסוי ביטוחי שנועד להעניק פיצוי במקרים מסוימים של פגיעה עקב תאונה. בשונה מפוליסה אחת שמתמקדת רק בסיכון אחד, ביטוח תאונות אישיות עשוי לכלול מספר רכיבים: פיצוי בגין מוות מתאונה, נכות מתאונה, שברים, כוויות, ימי אשפוז, אובדן כושר זמני, סיעוד עקב תאונה או רכיבים נוספים והכל בהתאם לתנאי הפוליסה הספציפית.
המשמעות היא שכל תביעה צריכה להיבחן לפי הרכיב הספציפי הרלוונטי. לדוגמה, תביעה בגין שבר אינה נבחנת בהכרח כמו תביעה בגין נכות. תביעה בגין ימי אשפוז אינה דומה לתביעה בגין אובדן כושר זמני. ותביעה בגין נכות קבועה מתאונה מעוררת שאלות שונות מתביעה בגין פגיעה זמנית.
כאן נוצרת לא פעם אי הבנה. המבוטח מגיש תביעה כללית בעקבות תאונה, אבל חברת הביטוח הראל בוחנת האם מתקיימים התנאים של רכיב מסוים בפוליסה. אם אין התאמה מדויקת בין האירוע לבין תנאי הכיסוי, עלולה להתקבל הודעת דחייה.
בתביעות תאונות אישיות, המחלוקת יכולה להיווצר בכמה נקודות שונות. לעיתים חברת הביטוח הראל אינה חולקת על כך שהמבוטח נפגע, אבל טוענת שהפגיעה אינה מזכה לפי הפוליסה. לעיתים היא אינה חולקת על עצם התאונה, אך טוענת שאין קשר בין התאונה לבין המגבלה. ולעיתים היא טוענת שהכיסוי שהתובע מסתמך עליו כלל אינו חל בנסיבות המקרה.
נימוקים נפוצים לדחייה עשויים לכלול:
האירוע אינו עונה להגדרת תאונה – למשל כאשר חברת הביטוח הראל טוענת שמדובר בתהליך הדרגתי, במחלה, במצב רפואי טבעי או בכאב שהתפתח ללא אירוע פתאומי וברור.
הפגיעה אינה כלולה ברשימת הפגיעות המזכות – למשל במקרים של שברים, כוויות או פגיעות מסוימות שבהן הפוליסה קובעת רשימה או טבלה מוגדרת.
לא נותרה נכות קבועה – כאשר התביעה מבוססת על רכיב נכות מתאונה, חברת הביטוח הראל עשויה לטעון שלא נותרה נכות או ששיעורה נמוך מהשיעור המזכה.
אין קשר סיבתי בין התאונה לבין המצב הרפואי – טענה נפוצה כאשר קיימים ממצאים קודמים, שינויים ניווניים, תלונות ישנות או רקע רפואי קודם.
היעדר זכאות לימי אשפוז או פיצוי יומי – לעיתים קיימת מחלוקת האם האשפוז עומד בהגדרת הפוליסה, האם מדובר באשפוז מזכה, או האם התקופה הנתבעת עומדת בתנאים שנקבעו.
חריג בפוליסה – חברת הביטוח הראל עשויה להסתמך על סייגים הנוגעים לפעילות מסוימת, מצב רפואי קודם, שימוש בחומרים, ספורט מסוכן, אירועים מסוימים או נסיבות אחרות, לפי נוסח הפוליסה.
הפוליסה לא הייתה בתוקף – למשל בשל אי תשלום פרמיות, ביטול הכיסוי או סיום תקופת הביטוח.
העובדה שחברת הביטוח הראל ציינה אחד מהנימוקים האלה אינה אומרת שהוא נכון. צריך לבדוק אם הנימוק מבוסס, אם הוא מופיע בפוליסה, ואם הוא מתאים לעובדות המקרה.
אחת השאלות הראשונות בתביעות תאונות אישיות היא האם האירוע בכלל נחשב “תאונה” לפי תנאי הפוליסה. מבחינת אדם רגיל, נפילה, חבלה, החלקה, פגיעה במהלך פעילות גופנית או פציעה בבית הן תאונות. אבל מבחינה ביטוחית, חברת הביטוח הראל עשויה לבדוק אם מדובר באירוע פתאומי, חיצוני, בלתי צפוי, שניתן להצביע עליו בזמן ובמקום.
הדבר חשוב במיוחד במקרים שבהם הפגיעה אינה נובעת מאירוע חד וברור. למשל, כאב גב שהופיע לאחר מאמץ, פגיעה שהתפתחה בהדרגה, החמרה של בעיה קיימת או אירוע רפואי שהוביל לנפילה. במקרים כאלה חברת הביטוח הראל עשויה לטעון שלא מדובר בתאונה מכוסה, אלא במצב רפואי שאינו מזכה.
אבל גם כאן, אין לקבל את הטענה באופן אוטומטי. לעיתים קיימת תאונה ברורה, אך היא לא תועדה היטב במסמך הרפואי הראשון. לעיתים המבוטח לא ידע להסביר לרופא את מלוא נסיבות האירוע. ולעיתים חברת הביטוח הראל מפרשת את הגדרת התאונה באופן מצמצם מדי.
בפוליסות תאונות אישיות קיימים לא פעם כיסויים שנראים “טכניים” וברורים: פיצוי בגין שבר, פיצוי בגין כוויה, פיצוי בגין ימי אשפוז או פיצוי יומי לאחר תאונה. לכאורה, אם יש צילום שמראה שבר או מסמך שמראה אשפוז, התביעה אמורה להיות פשוטה.
בפועל, גם רכיבים אלה עלולים להוביל לדחייה. חברת הביטוח הראל עשויה לטעון שהשבר אינו מסוג השברים המזכים לפי הפוליסה, שהפגיעה אינה נכללת בטבלה, שהאשפוז אינו עונה להגדרת אשפוז, שהתקופה קצרה מדי, או שהפגיעה נגרמה עקב מצב שאינו מכוסה.
לכן חשוב לבדוק את נוסח הפוליסה ולא להסתפק בשם הכיסוי. יש פוליסות שבהן קיימת טבלת פיצוי לפי סוג העצם שנשברה. יש פוליסות שבהן שיעור הפיצוי משתנה לפי חומרת הפגיעה. ויש פוליסות שבהן קיימות הגבלות ביחס לאשפוז, תקופת המתנה או מספר ימי זכאות.
במילים אחרות: גם כאשר המקרה נראה פשוט, צריך לבדוק את המנגנון הביטוחי המדויק.
חלק מפוליסות תאונות אישיות כוללות רכיב של פיצוי בגין נכות מתאונה. זהו אחד הרכיבים שבהם מתעוררות מחלוקות משמעותיות מול חברת הביטוח הראל.
כאן המחלוקת עשויה להתמקד בשתי שאלות עיקריות: האם נותרה נכות קבועה, ומה שיעור הנכות. חברת הביטוח הראל עשויה להפנות את המבוטח לבדיקה אצל מומחה מטעמה, ולאחר מכן לטעון כי לא נותרה נכות, כי מדובר בנכות זמנית בלבד, או כי שיעור הנכות נמוך.
חשוב להבין שחוות דעת רפואית מטעם חברת הביטוח הראל אינה סוף פסוק. ניתן לבדוק אם המומחה התייחס לכל המסמכים, אם בחן את בדיקות ההדמיה, אם התייחס לתלונות המבוטח, ואם יישם נכון את תנאי הפוליסה. במקרים מתאימים ניתן לקבל חוות דעת רפואית מטעם המבוטח ולהגיש תביעה לבית המשפט.
בתביעות תאונות אישיות, חברת הביטוח הראל עשויה לטעון שהפגיעה אינה נובעת מהתאונה אלא ממצב רפואי קודם. טענה זו מופיעה לא פעם בפגיעות גב, צוואר, כתף, ברך, ירך או מפרקים, שבהן ניתן למצוא בתיק הרפואי תלונות ישנות או ממצאים ניווניים.
אולם מצב רפואי קודם אינו שולל אוטומטית זכאות. יש הבדל בין ממצא רפואי שהיה קיים אך לא גרם למגבלה ממשית, לבין נכות פעילה ומשמעותית. יש הבדל בין תלונה ישנה וחולפת לבין מגבלה קבועה שנוצרה לאחר תאונה. ויש הבדל בין רקע רפואי כללי לבין הוכחה שהפגיעה הנוכחית אינה קשורה לאירוע התאונתי.
לכן, כאשר חברת הביטוח הראל מסתמכת על מצב רפואי קודם, חשוב לבדוק את התיק הרפואי לפני התאונה ואחריה, את רצף הטיפולים, את מועד הופעת התלונות ואת השינוי שחל בתפקוד המבוטח לאחר האירוע.
בפוליסות תאונות אישיות, מכתב הדחייה צריך להיקרא בזהירות מיוחדת, משום שלא תמיד ברור איזה רכיב בפוליסה נדחה. האם חברת הביטוח הראל דחתה תביעה לנכות? לשבר? לאשפוז? לפיצוי יומי? למוות מתאונה? או שהיא דחתה את כל התביעה?
ההבחנה הזו חשובה מאוד. ייתכן שמבוטח אינו זכאי לרכיב אחד, אך כן זכאי לרכיב אחר. ייתכן שחברת הביטוח הראל דחתה תביעה לנכות, אך לא בחנה כראוי זכאות לפיצוי בגין שבר או אשפוז. ייתכן שהתביעה הוגשה באופן חלקי, ולכן לא נבדקו כל הכיסויים האפשריים.
בנוסף, יש לבדוק האם מכתב הדחייה מנומק. האם חברת הביטוח הראל הפנתה לסעיף ספציפי בפוליסה? האם ציינה אילו מסמכים חסרים? האם הסתמכה על חוות דעת רפואית? האם ציטטה חריג? האם הסבירה מדוע האירוע אינו נחשב תאונה?
לפי הוראות הפיקוח והעקרונות שנקבעו בפסיקה, חברת ביטוח נדרשת לנמק את דחיית התביעה ולפרט את עמדתה. הוראות רשות שוק ההון מסדירות את אופן בירור ויישוב תביעות ביטוח ואת הטיפול בפניות מבוטחים, לרבות הדרישה להתנהלות עניינית ומנומקת מצד הגוף המוסדי.
בתביעות תאונות אישיות חשוב לשים לב למועד ההתיישנות. עצם העובדה שהמבוטח מתכתב עם חברת הביטוח הראל, שולח מסמכים, ממתין לבדיקה רפואית או מגיש ערעור פנימי אינה אומרת בהכרח שהזמן נעצר.
תקופת ההתיישנות בתביעות ביטוח תלויה בסוג הכיסוי, במועד קרות מקרה הביטוח, במועד שבו קמה הזכות לתבוע ובתנאי הפוליסה. במסמך של חברת הביטוח הראל לגבי ביטוח תאונות אישיות נכתב, למשל, כי בהתאם לחוק חוזה הביטוח ולפוליסה, תקופת ההתיישנות להגשת תביעה היא שלוש שנים ממועד קרות מקרה הביטוח, וכאשר עילת התביעה היא נכות שנגרמה מתאונה, התקופה תימנה מהמועד שבו קמה הזכות לתבוע תגמולי ביטוח לפי חוזה הביטוח.
לכן, לאחר דחייה מחברת הביטוח הראל, חשוב לבדוק בהקדם את המועדים הרלוונטיים. גם כאשר נראה שיש זמן, עיכוב עלול להקשות על איסוף ראיות, קבלת חוות דעת ושמירת הזכויות.
לאחר קבלת מכתב דחייה מחברת הביטוח הראל, הצעד הראשון הוא לא למהר לשלוח תגובה כללית. קודם צריך להבין את סיבת הדחייה ואת רכיב הכיסוי הרלוונטי.
מומלץ לרכז את הפוליסה המלאה, דוחות הביטוח, טופסי ההצטרפות, מכתב הדחייה, כל ההתכתבויות עם חברת הביטוח הראל, מסמכים רפואיים ראשוניים לאחר התאונה, בדיקות הדמיה, סיכומי ביקור, אישורי אשפוז, אישורי מחלה, קבלות או מסמכים נוספים לפי סוג הכיסוי. אם מדובר בתאונת דרכים, תאונת עבודה או אירוע עם עדים — כדאי לשמור גם אישור משטרה, דוח תאונה, פרטי עדים, תמונות וכל ראיה לגבי נסיבות האירוע.
לאחר מכן יש לבדוק האם חברת הביטוח הראל בחנה את כל הכיסויים הרלוונטיים, האם נימוק הדחייה מדויק, האם יש צורך במסמך רפואי משלים, והאם נכון לפנות בדרישה מנומקת או להגיש תביעה לבית המשפט.
בסוגיות אלו ניתן לעיין גם במאמר טענות הדחיה השכיחות של חברות הביטוח ואיך ניתן להתמודד איתן.
משרד יניר הראל ושות' מייצג מבוטחים בתביעות ביטוח תאונות אישיות שנדחו על ידי חברת הביטוח הראל. הטיפול בתיקים אלה דורש הבנה של מבנה הפוליסה, הבחנה בין רכיבי הכיסוי השונים, ניתוח מכתב הדחייה, בחינת מסמכים רפואיים והתמודדות עם טענות של מצב קודם, היעדר קשר סיבתי או חריגים.
במשרדנו אנו בוחנים לא רק אם הייתה תאונה, אלא מה בדיוק ניתן לתבוע מכוח הפוליסה: נכות, שברים, אשפוז, פיצוי יומי, מוות מתאונה או רכיבים נוספים. לאחר מכן נבחנת החלטת חברת הביטוח הראל מול תנאי הפוליסה והראיות, כדי לבדוק אם קיימת דרך משפטית לממש את זכויות המבוטח.
האם כל תאונה מזכה בתשלום לפי פוליסת תאונות אישיות?
לא תמיד. יש לבדוק את תנאי הפוליסה ואת סוג הכיסוי. ייתכן שתאונה מסוימת אינה מזכה בנכות, אך כן עשויה לזכות בפיצוי אחר, כמו שבר או אשפוז, אם הפוליסה כוללת רכיבים אלה והתנאים מתקיימים.
מה עושים אם חברת הביטוח הראל טוענת שהאירוע אינו תאונה?
בודקים את הגדרת התאונה בפוליסה ואת התיעוד הרפואי הראשוני. לעיתים ניתן להראות שמדובר באירוע פתאומי וברור, גם אם חברת הביטוח הראל מנסה להציג אותו כמצב רפואי הדרגתי או טבעי.
האם אפשר לקבל פיצוי בגין שבר גם בלי נכות קבועה?
ייתכן שכן. בחלק מפוליסות תאונות אישיות קיים כיסוי נפרד לשברים, שאינו תלוי בהכרח בקביעת נכות קבועה. לכן חשוב לבדוק את כל רכיבי הפוליסה ולא להתמקד רק בשאלת הנכות.
האם קביעת נכות בביטוח לאומי מחייבת את חברת הביטוח הראל?
לא בהכרח. קביעת ביטוח לאומי יכולה להיות ראיה חשובה, אך יש לבדוק את תנאי הפוליסה. חברת הביטוח הראל עשויה לטעון שמנגנון הפוליסה שונה, אך ניתן להשתמש בקביעות רפואיות כחלק מהתשתית.
האם כדאי לשלוח ערעור עצמאי לחברת הביטוח הראל?
צריך קודם לבדוק את מכתב הדחייה ואת הפוליסה. תגובה מהירה עלולה להתמקד ברגש או בתיאור כללי של הפגיעה, במקום להתמודד עם הסיבה המשפטית או הרפואית לדחייה.
האם תאונת דרכים או תאונת עבודה יכולות להיות מכוסות בפוליסת תאונות אישיות?
ייתכן שכן. העובדה שיש הליך מול ביטוח לאומי או גורם אחר אינה שוללת בהכרח זכאות לפי פוליסת תאונות אישיות. יש לבדוק את תנאי הפוליסה, הכיסויים והחריגים.
האם אפשר לתבוע את חברת הביטוח הראל בבית המשפט?
כן. אם קיימת תשתית רפואית ומשפטית מתאימה, ניתן להגיש תביעה נגד חברת הביטוח הראל. בית המשפט יבחן את הפוליסה, נסיבות התאונה, המסמכים הרפואיים, מכתב הדחייה והראיות.
קיבלתם דחייה מחברת הביטוח הראל בתביעת תאונות אישיות?
דחיית תביעת תאונות אישיות אינה חייבת להיות המילה האחרונה. בפוליסות אלה חשוב במיוחד לבדוק איזה רכיב כיסוי נדחה, האם חברת הביטוח הראל בחנה את כל האפשרויות, והאם נימוק הדחייה תואם את הפוליסה.
לפני שמוותרים, לפני ששולחים תגובה עצמאית ולפני שמקבלים את עמדת חברת הביטוח הראל כעובדה מוגמרת — כדאי לבצע בדיקה מקצועית.
משרד יניר הראל ושות' מאפשר קבלת ייעוץ מקצועי למבוטחים שקיבלו הודעת דחייה בתביעת תאונות אישיות מחברת הביטוח הראל לפנות לקבלת ייעוץ ראשוני ובחינת האפשרויות המשפטיות.
עו"ד יניר הראל כותב מאמרים משפטיים ועדכוני חדשות שבועיים מפסיקת בתי המשפט בישראל.
עו"ד יניר הראל מתמחה במימוש זכויות בקשר עם תביעות ביטוח.
עו"ד יניר הראל הינו מחבר הספר המוביל "דיני הראיות בתביעות ביטוח ופלת"ד".
משרד יניר הראל ושות' הינו בעל הצלחות מוכחות וניסיון רב בטיפול בתביעות ביטוח.
יניר הראל ושות׳ משרד עורכי דין ונוטריון
מובילים בהשגת פיצויים מרביים ומומלצים בעקביות
תביעות ביטוח, תאונות דרכים ומסחרי
הצלחות מוכחות וניסיון רב
רח' יגאל אלון 94 תל אביב 6789156
קומה 20 מגדלי אלון 2
טל': 03-7765017 פקס: 03-7765018
דוא"ל: office@yhc-law.co.il
© כל הזכויות שמורות
בדירוג ביטוח