RU
EN
עודכן לאחרונה ב־12:54, 30 במרץ 2019.
בשנת 2008 הגישה מבוטחת שעברה ניתוח לאחר שסבלה מקדחת ים תיכונית (F.M.F) תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה כנגד חברת הביטוח "מגדל" בבקשה לקבל תגמולים בהתאם לפוליסה שרכשה בגין אובדן כושר עבודה כתוצאה מניתוח. רק כעבור חמש שנים, קיבל בית משפט השלום בתל אביב את תביעתה לאחר שמצא כי הוכח קשר סיבתי בין אובדן כושר עבודה לבין הניתוח.
האישה רכשה אצל חברת הביטוח "מגדל" פוליסת ביטוח המעניקה, בין היתר, פיצוי בסך 4,000 שקלים לחודש למשך שנתיים, בשל "אובדן מוחלט של כושר העבודה שנגרם למבוטח כתוצאה מניתוח".
כבר לפני כן, סבלה האישה ממחלת קדחת ים תיכונית, הקרויה גם F.M.F שהיא מחלה תורשתית. המחלה פגעה בקרום הלב של האישה וכתוצאה מכך הצטברו נוזלים בלבה. בשלב זה נאלצה המבוטחת לעבור באוקטובר 2004 ניתוח בקרום הלב, שאמנם הצליח, אולם לאחריו לא שבה לעבודה.
בתביעת הביטוח שהגישה העובדת לבית משפט השלום לפני כעשור, עתרה לקבלת תגמולים בגין אובדן כושר עבודה, להם היא זכאית מכוח הפוליסה שרכשה.
חברת הביטוח מנגד ניסתה להתנער מאחריות והציגה מגוון טענות. בין היתר לטענתה, אבדן כושר העבודה אצל האישה נגרם כתוצאה מהמחלה הבסיסית שלה ולא כתוצאה מהניתוח ולכן התאם לחוזה פוליסה, היא לא זכאית לפיצויים.
המבטחת הוסיפה וטענה כי התובעת אינה זכאית לפיצוי שכן תנאי לפיצוי בגין אבדן כושר עבודה הוא שהמבוטח יהיה בעל כושר עבודה לפני הניתוח. ומכיוון שהתובעת הפסיקה לעבוד כחודשיים לפני הניתוח, טענה המבטחת כי התובעת איבדה את כושר עבודתה כבר אז ולכן אינה זכאית לפיצוי.
בכל מקרה לטענת המבטחת, תביעת ביטוח אובדן כושר העבודה של של התובעת הוגשה 4 שנים לאחר הניתוח ולפיכך התביעה התיישנה וכי קיימת התיישנות חלקית, לפיה התובעת זכאית לפיצוי על חלק היחסי של התביעה שלא התיישן (20 חודשים).
לאחר שמיעת טענות הצדדים וראיותיהם, מצא השופט רמי חיימוביץ כי יש לקבל את תביעת הביטוח. הוא קבע כי לגבי תנאי הזכאות, הפוליסה אינה מתייחסת למצב המבוטח ביום הניתוח דווקא אלא נרשם בה כי נדרש שהמבוטח יהא כשיר לעבוד "עובר ליום הביצוע ו/או 6 חודשים בטרם בוצע הניתוח".
לדבריו, נקודת הזמן לבחינת כושר העבודה היא אם כן ששת החודשים שלפני הניתוח, ופרשנות סבירה היא שאם המבוטח איבד את כושר עיסוקו בתקופה זו באופן זמני בלבד אין לשלול ממנו פיצוי.
מכאן פנה השופט לדון בשאלה האם אבדן הכושר נגרם כתוצאה מהניתוח או כתוצאה מהמחלה הבסיסית. בסופו של דבר קבע כי "בחינת הראיות ושמיעת המומחים מובילה למסקנה כי התובעת הראתה, בסבירות גבוהה יותר, כי אובדן הכושר נגרם כתוצאה מהניתוח".
לדבריו, התובעת סבלה ממחלתה עוד לפני אשפוזה ולמרות זאת המשיכה לעבוד באופן סדיר. לשיטתו, המחלה, כמו גם בעיות בריאותיות אחרות, לא מנעו מהתובעת לעבוד באופן סדיר עד כחודשיים לפני הניתוח. כך למשל לא הובאה כל ראיה לכך שבחודשים אלו חלה החמרה במצבה הבריאותי של התובעת, באופן שמנע ממנה לשוב לעבוד.
"למעשה השינוי היחיד שחל במצבה הבריאותי של התובעת היה הניתוח שלאחריו הורע מצבה של התובעת והחלו התלונות על כאבים" כתב השופט בהקשר זה בפסק הדין.
אם כך השופט שוכנע כי התובעת הרימה את הנטל להראות שנפגעה בניתוח ואיבדה את כושר עבודתה כתוצאה ממנו. כאשר העידה כי לאחר הניתוח החלה לסבול מכאבים קשים בחזה ובזרוע ימין, תוך שטענותיה נתמכו במסמכים רפואיים ובחוות דעת מומחה מטעמה שמצא כי בניתוח נגרם לה נזק נוירופטי טראומטי שבעקבותיו החלה טיפול בסטרואידים ואיבדה את כושר עבודתה.
יחד עם זאת לעניין ההתיישנות, השופט קיבל את טענתה של הנתבעת וקבע התיישנות חלקית, ומכאן שהתובעת זכאית לקבל פיצוי לאותם "מקרי ביטוח" שאירעו בחודשים שהתביעה לגביהם לא התיישנה.
אם כך, לאחר שהוכח כי התובעת איבדה את כושר עבודתה כתוצאה מניתוח. חלק מתביעת ביטוח אובדן כושר העבודה התיישן אולם היא זכאית לפיצוי בגין 20 חודשי אי כושר. אם כך קבע השופט כי התובעת תשלם לנתבעת 122,212 ש"ח (הכולל הפרשי הצמדה וריבית) בתוספת שכ"ט עו"ד בסך 25,000 ש"ח והוצאות משפט בסך 10,000 ש"ח.
ת"א 26022-08 ש. נ' מגדל חברה לבטוח בע"מ
עו"ד יניר הראל מתמחה בייצוג מבוטחים במסגרת תביעות ביטוח ומוביל בטיפול במימוש זכויות מבוטחים בקשר עם תביעות אובדן כושר עבודה. עו"ד יניר הראל וצוות המשרד מטפלים במלוא ההליכים המשפטיים הנדרשים לצורך מימוש זכויות מבוטחים המצויים באובדן כושר עבודה.
עו"ד יניר הראל הינו מחבר הספר "דיני הראיות בתביעות ביטוח ופלת"ד" וכותב מאמרים משפטיים ועדכוני חדשות שבועיים מפסיקת בתי המשפט בישראל. משרד עורכי דין יניר הראל ושות' מוביל בטיפול בתביעות ביטוח ומומלץ ע"י לקוחות לטיפול בהגשת תביעת אובדן כושר עבודה. הצטרפו גם אתם לקהל הלקוחות המרוצה של משרדנו.
יניר הראל ושות׳ משרד עורכי דין ונוטריון
מובילים בהשגת פיצויים מרביים ומומלצים בעקביות
תביעות ביטוח, תאונות דרכים ומסחרי
הצלחות מוכחות וניסיון רב
רח' יגאל אלון 94 תל אביב 6789156
קומה 20 מגדלי אלון 2
טל': 03-7765017 פקס: 03-7765018
דוא"ל: office@yhc-law.co.il
© כל הזכויות שמורות
בדירוג ביטוח