---

1.3 מיליון ש"ח לעובד מכוח פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה

---

עודכן לאחרונה ב־12:52, 30 במרץ 2019.

חברת הביטוח סרבה לשלם

חברת הביטוח התנגדה לשלם לרואה חשבון תגמולים בגין פציעתו וחוסר יכולתו לעבוד במקצוע,  ועם הגשת התביעה, הפסיק המבוטח בייעוץ של סוכן ביטוח, לשלם את הפרמיות. חברת הביטוח טענה להעדר כיסוי ביטוחי עקב הפסקת התשלום אולם בסופו של דבר בית המשפט פסק לטובת התובע.

התובע עבד כיועץ ורואה חשבון בחברת השקעות, וחתם על מספר פוליסות ביטוח חיים הכוללות ביטוח אובדן כושר עבודה עם חברת הביטוח "הפניקס". באוקטובר שנת 2000, בעת שהוזמן להשתתף בפגישת עבודה, נתקל בעוצמה בדלת זכוכית שקופה וכתוצאה מכך נחבל בפניו, בראשו וברגל ימין.

כשלוש שנים לאחר התאונה דחתה המבטחת את תביעתו לקבל תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה, והוא הגיש תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה לבית משפט השלום בתל אביב, בתביעתו עתר לתשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה, בסכום של 300,000 ש"ח.

ואכן, בדצמבר 2006, ניתן פסק הדין לטובתו שם נקבע כי המבוטח אינו מסוגל לעבוד כמנהל כספים, כמו כן נקבע כי הסכומים להם זכאי, לעת הגשת התביעה, הכוללים תשלומים חודשיים, החזרי פרמיה חד פעמיים, עולים על הסכום אותו נקב כסכום התביעה לצרכי אגרה ויש לזכותו אם כך בסכום זה.

בעקבות כך, הגיש התובע כשנה לאחר מכן ב-2007 את התביעה הנוכחית לבית משפט המחוזי בתל אביב, במסגרת התביעה עתר לחייב את המבטחת לשלם לו יתרת תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה ודמי פרמיות ששילם,  בניכוי הסך של 300,000 ש"ח שנקבע בפסק הדין הקיים. כמו כן עתר למתן פסק דין הצהרתי לפיו על הנתבעת להמשיך לשלם לו את כל יתרת תגמולי הביטוח עד הגיעו לגיל 65 בסכום של 663,066 ש"ח וכן סכום בסך של 191,241 ש"ח בגין שחרור מפרמיות.

עם הגשת התביעה, התובע סיפר כי ביקש לבטל את הפוליסות, משום שהוסבר לו כי תגמולי הביטוח שיקבל במקרה של תאונה בעתיד, יסתמכו על המשכורת שלו, אולם מאחר שאינו עובד אזי שלא יקבל דבר.

---

משרד ראשי: רח' ז'בוטינסקי 2 רמת גן • סניף חיפה: רח' סוקולוב 18 חיפה.

---

המבטחת לעומת זאת טענה כי בנסיבות בהן הפסיק התובע לשלם את פרמיות הביטוח, הוא אינו זכאי לקבל תגמולי ביטוח על-פי פוליסות שסולקו והפכו לחסרות כיסוי ביטוחי. כמו כן לטענתה, התובע מושתק מלדרוש סכומים עליהם ויתר במסגרת תביעתו בבית משפט השלום מאחר שהיה עליו לכלול את כל הסעדים במסגרת אותה תביעה, ומשלא עשה כן הרי שהוא אינו זכאי לקבל את הסעדים עליהם ויתר למעשה.

פירוש נספחי הביטוח לרעת המבטחת

לאחר עיון בטענות הצדדים וראיותיהם קבעה השופטת דרורה פלפל, כי יש לקבל את תביעת הביטוח ואין לשלול מהתובע כיסוי ביטוחי בגין אובדן כושר עבודה, עקב ביטול פוליסות הביטוח.

היא הסבירה שמעיון בנספחי פוליסת הביטוח עולה כי לא קיימת התייחסות למצב בו הנתבעת דוחה את תביעת בעל הפוליסה מבחינת חובתו להמשיך ולשלם את פרמיות הביטוח. אלא הנספחים מסדירים אך ורק מצב שבו חברת הביטוח מאשרת את תביעת המבוטח, וקובעים שכל עוד לא קיבל המבוטח הודעה על אישור תביעתו, הוא מחויב להמשיך בתשלום הפרמיות.

השופטת ציינה כי במקרה כזה יש לפרש את הנספחים לפוליסת הביטוח לרעת הנתבעת. כאשר הנתבעת דחתה את תביעת התובע וקבעה שמצבו אינו עונה על הגדרת אובדן כושר עבודה. בעקבות דחיית תביעתו, הגיש התובע תביעה וכחודשיים לאחר הגשת תביעתו ביטל את הכיסוי הביטוחי אצל הנתבעת בגין המרכיב של אובדן כושר עבודה כאשר עד להגשת התביעה לבית משפט השלום, המשיך התובע לשלם את הפרמיות כסדרן למרות שהפסיק לעבוד במהלך שנת 2002.

השופטת הוסיפה כי משמעות קבלת תביעת התובע כנגד הנתבעת על-ידי בית המשפט השלום היא,  שהנתבעת, למעשה, דחתה את תביעת התובע שלא כדין, כלומר היה עליה לאשר את תביעתו, לקבוע שהוא נמצא במצב של אובדן כושר עבודה, לשלם לו תגמולי ביטוח ולשחרר אותו מהמשך תשלום הפרמיות שזמן פירעונן חל בתקופת תשלום הפיצויים החודשיים.

"משכך, אין לקבל, כיום, את טענת הנתבעת כלפי אי תשלום הפרמיות על-ידי התובע כאשר למעשה הוא אמור היה להיות משוחרר מתשלומן" כתבה השופטת בפסק הדין.

כמו כן השופטת סברה כי נשמרה לתובע הזכות לתבוע את יתר רכיבי הפוליסה מעבר לסכום הלא ספציפי שדרש בגובה 300,000 ש"ח, כאשר הנתבעת גם לא הצליחה לשכנע מדוע התובע מנוע מלתבוע את המענק.

בנוסף מצאה כי הנטל להוכיח שחל שינוי לטובה במצבו הרפואי של התובע מוטל על כתפי הנתבעת. אולם זו לא עמדה בנטל זה. לצורך כך קבעה השופטת כי על הצדדים להגיש חוות דעת רפואיות בעניין מצבו לצורך הכרעה. בינתיים חייבה השופטת  את הנתבעת לשלם לתובע את הסכום של תגמולי הביטוח שאינו שנוי במחלוקת עפ"י חישוביה בגין אובדן כושר וכן החזר פרמיות בסך 1,358,039 ש"ח.

לבסוף השופטת סברה כי יש מקום לחייב את הנתבעת בתשלום ריבית מיוחדת בשיעור של פי שניים מן הריבית הקבועה בחוק, נוכח הרושם שהתקבל לפיו הנתבעת בחרה לנצל את ההליכים המשפטיים כאמצעי לעכב את התשלום לתובע ולהתישו. כמו כן תישא הנתבעת בתשלום שכ"ט עו"ד התובע בסכום של 100,000 ש"ח.

תא (ת"א) 1014-07 ש.ס. נ' הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ

---

עו"ד יניר הראל מתמחה בייצוג מבוטחים במסגרת תביעות ביטוח ומוביל בטיפול במימוש זכויות מבוטחים בקשר עם תביעות אובדן כושר עבודה. עו"ד יניר הראל וצוות המשרד מטפלים במלוא ההליכים המשפטיים הנדרשים לצורך מימוש זכויות מבוטחים המצויים באובדן כושר עבודה.
עו"ד יניר הראל הינו מחבר הספר "דיני הראיות בתביעות ביטוח ופלת"ד" וכותב מאמרים משפטיים ועדכוני חדשות שבועיים מפסיקת בתי המשפט בישראל. משרד עורכי דין יניר הראל ושות' מוביל בטיפול בתביעות ביטוח ומומלץ ע"י לקוחות לטיפול בהגשת תביעת אובדן כושר עבודה. הצטרפו גם אתם לקהל הלקוחות המרוצה של משרדנו. 

---

---