---

פרשנות המונח אי יכולת לנוע בפוליסת סיעוד

---

עודכן לאחרונה ב־06:54, 27 באוגוסט 2020.

תביעת ביטוח סיעודי קבוצתי

---

בפרשת מלי נ' דקלה חברה לביטוח בע"מ התובעת בוטחה בפוליסת ביטוח סיעוד קבוצתי והגישה תביעת ביטוח סיעודי למימוש זכאותה לגמלת סיעוד נוכח מגבלותיה בפעולות היום יום. חברת הביטוח דחתה את התביעה בכך שטענה כי על פי תנאי הפוליסה אדם הזקוק לעזרה בהליכה, לפי הפוליסה, נחשב רק זה המרותק למיטה או לכיסא גלגלים.

---

השאלה שבמחלוקת הייתה במסגרת פרשנות פוליסת הביטוח הסיעודי ובפרשנות המונח "ללכת – מרותק לכסא גלגלים או למיטה" והאם יש לייחס מוגבלות רק למי שמרותק לכסא גלגלים או למיטה, כגישת חברת הביטוח, או שמא יש לפרשו כבעל משמעות רחבה יותר גם למי שנזקק לעזרה בהליכה אך אינו מרותק לכסא גלגלים או למיטה, כגישת התובעת. לא הייתה מחלוקת כי מבחינה עובדתית נזקקה התובעת לקביים.

---

---

תביעות ביטוח סיעודי ראשי: תביעת ביטוח סיעודי.

---

בית המשפט ציין כי "פוליסת ביטוח משקפת חוזה בין מבטח ומבוטח, ובפרשנותה יש להפעיל, בראש וראשונה, כללים רגילים החלים בפרשנות חוזה". בית המשפט ציין כי פוליסת ביטוח יש לפרש בדרך כלל ככתבה וכלשונה ורק במקרים של אי בהירות או ספק וכאשר תתכנה אופציות פרשניות שונות – רק אז יש לפרש את הפוליסה כנגד המנסח.

---

פרשנות פוליסת הביטוח הסיעודי

בית המשפט הוסיף וקבע שהן מבחינה ההגיונית והן מהבחינה המעשית הגדרת "מקרה הביטוח" לא נועדה לכלול בתוכה אינספור מקרים. לחברת הביטוח עומדת זכות מלאה לקבוע גבולות וסייגים לכיסוי הביטוחי, כפי שאכן נעשה בפועל בפוליסה האמורה.

בית המשפט אף הפנה לחוזר המפקח על הביטוח (מיום 14.4.03) שבו צויין בסעיף 1(6) כדלקמן:

"יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום. ביצוע פעולה זו באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, תוך העזרות בקביים ו/או במקל ו/או בהליכון ו/או באביזר אחר כולל מכני או מוטורי או אלקטרוני, לא תחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע. אולם ריתוק למיטה או לכסא גלגלים, ללא יכולת הנעתו באורח עצמאי על ידי המבוטח, ייחשב כאי יכולתו של המבוטח לנוע".

במצב דברים זה קבע בית המשפט כי התובעת אינה עונה על הגדרת מי שזקוק ל"עזרה בהליכה" על פי הוראות הפוליסה. נקבע כי מאחר והתובעת רק נעזרה בקביים ולא הייתה מרותקת למיטה או לכיסא גלגלים היא לא הייתה זכאית לגמלת הסיעוד שביקשה לתבוע.

ת"ע (עבודה תל-אביב) 5839/06  מלי נ' דקלה חברה לביטוח בע"מ

---

עו"ד יניר הראל מתמחה בייצוג מבוטחים במסגרת תביעות ביטוח ומוביל בטיפול במימוש זכויות מבוטחים בקשר עם תביעות ביטוח סיעודי. עו"ד יניר הראל וצוות המשרד מטפלים במלוא ההליכים המשפטיים הנדרשים לצורך מימוש זכויות מבוטחים בקשר עם ביטוח סיעודי.

---

עו"ד יניר הראל הינו מחבר הספר "דיני הראיות בתביעות ביטוח ופלת"ד" וכותב מאמרים משפטיים ועדכוני חדשות שבועיים מפסיקת בתי המשפט בישראל. משרד עורכי דין יניר הראל ושות' מוביל בטיפול בתביעות ביטוח סיעודי ומומלץ בעקביות ע"י לקוחות.

---

---