---

איך מגישים תביעת ביטוח סיעודי נגד חברת ביטוח

---

עודכן לאחרונה ב־16:30, 04 בנובמבר 2024.

מתי מגישים תביעת ביטוח סיעודי?

תביעת ביטוח סיעודי מוגשת כאשר מבוטח נמצא במצב סיעודי וזקוק לסיוע בביצוע פעולות יומיומיות בסיסיות, כמו להתלבש, להתרחץ או לאכול. במקרים אלה, המבוטח או בני משפחתו זכאים להגיש תביעה לחברת הביטוח בהתאם לפוליסת הביטוח הסיעודי שנרכשה. פוליסות אלה נועדו לספק כיסוי כספי להוצאות הטיפול והסיעוד הנדרשות כאשר אדם הופך סיעודי, אך לא אחת נתקלים מבוטחים בקשיים מול חברת הביטוח בעת ניסיון לממש את הזכויות המגיעות להם.

מאמר זה יסביר כיצד מגישים תביעת ביטוח סיעודי נגד חברת ביטוח, את השלבים הנדרשים לצורך הגשת התביעה וכן יציג חמישה מקרים לדוגמה הממחישים את המורכבות שבהגשת תביעה זו.

---

שלב 1: זיהוי המצב הסיעודי

תביעה לביטוח סיעודי מוגשת כאשר אדם מגיע למצב בו הוא מוגדר כסיעודי. ההגדרה המדויקת של מצב סיעודי יכולה להשתנות בין פוליסות, אך בדרך כלל מדובר באדם שאינו מסוגל לבצע לפחות 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות בסיסיות, או לחילופין, אדם הסובל מירידה קוגניטיבית משמעותית, כמו דמנציה או אלצהיימר ומוגדר כתשוש נפש. פעולות יומיומיות אלה כוללות:

1. לקום ולשבת.
2. להתלבש ולהתפשט.
3. לאכול ולשתות.
4. להתרחץ.
5. לשלוט בצרכים.
6. ללכת ולהתנייד.

על מנת להוכיח את המצב הסיעודי, יש לקבל חוות דעת רפואית שמאשרת את הקשיים בביצוע פעולות אלו.

---

שלב 2: בחינת תנאי הפוליסה

לפני שמתחילים את תהליך הגשת התביעה, חשוב לבדוק את תנאי הפוליסה ולוודא שהמבוטח עומד בקריטריונים הנדרשים. פוליסות ביטוח סיעודי הן לרוב לא פשוטות ומכילות סעיפים שונים שיכולים להשפיע על קבלת הפיצוי. לדוגמה, יש לבדוק האם הפוליסה כוללת תקופת המתנה – תקופה שבה המבוטח נדרש להמתין טרם קבלת הפיצוי לאחר שהפך לסיעודי.

בנוסף, יש לבחון האם הפוליסה חלה על טיפול סיעודי בבית בלבד או גם במוסד סיעודי, והאם יש הגבלות על גובה הפיצוי או משך הזמן שבו ניתן לקבל אותו.

---

שלב 3: איסוף תיעוד רפואי

כדי להגיש תביעה לביטוח סיעודי, יש להציג לחברת הביטוח מסמכים רפואיים שמאשרים את המצב הסיעודי של המבוטח. תיעוד זה יכול לכלול:

חוות דעת של רופא גריאטרי או מומחה בתחום הרלוונטי, המתארת את מצבו הבריאותי של המבוטח והקושי שלו בביצוע פעולות יומיומיות.

תעודות רפואיות מבתי חולים או מכונים רפואיים בהם אושפז המבוטח או עבר בדיקות.

-דו"חות רפואיים המתעדים את ההתפתחות של המצב הבריאותי לאורך זמן, במידה וזו קיימת.

---

שלב 4: מילוי טפסי התביעה

לאחר איסוף התיעוד הרפואי, יש למלא טופס תביעה לביטוח סיעודי בהתאם להנחיות חברת הביטוח. הטופס כולל את פרטיו האישיים של המבוטח, תיאור המצב הסיעודי, ופרטים נוספים על הרופא המטפל והטיפולים שהתקבלו. יש לצרף את כל המסמכים הרפואיים הדרושים ואת חוות הדעת שנאספו.

לאחר מילוי הטופס, יש לשלוח אותו בצירוף המסמכים אל חברת הביטוח. חשוב לשמור העתק של כל המסמכים שהוגשו, כולל אישור קבלה על שליחת התביעה.

בשלב הזה כדאי מאוד להתייעץ עם עורך דין המתמחה בתביעות ביטוח סיעודי ויכול לייעץ לגבי הדרך המיטבית למימוש זכויות המבוטח.

---

לקבלת ייעוץ משפטי מעורך דין המתמחה בתביעות ביטוח סיעודי לחצו על הלינק הבא: עורך דין ביטוח סיעודי.

---

שלב 5: בדיקת חברת הביטוח

לאחר הגשת התביעה, חברת הביטוח תבדוק את המקרה. לעיתים קרובות, חברת הביטוח תבקש שהמבוטח ייבדק על ידי רופא מטעם החברה על מנת לאמת את מצבו הסיעודי. רופא זה יבצע בדיקה הכוללת הערכה של יכולת המבוטח לבצע את הפעולות היומיומיות הבסיסיות ויאשר או ידחה את התביעה בהתאם לתוצאות הבדיקה.

במקרים בהם חברת הביטוח דוחה את התביעה, ניתן להגיש ערעור, ולעיתים יש צורך לפנות להליך משפטי כדי להבטיח שהמבוטח יקבל את זכויותיו.

דוגמאות להמחשה (מקרים תיאורטיים בלבד לצרכי המחשה)

דוגמה 1: דחיית תביעה בשל טענת היעדר תלות

מבוטח בן 75 הגיש תביעה לביטוח סיעודי לאחר שהתדרדר מצבו הבריאותי והוא התקשה לבצע פעולות יומיומיות כמו לקום ולהתלבש. חברת הביטוח דחתה את התביעה בטענה כי המבוטח מסוגל לבצע פעולות בסיסיות בכוחות עצמו, למרות חוות הדעת הרפואיות שהגיש. לאחר פנייה לעורך דין מומחה, הוגשה תביעה לבית המשפט, שבסופו של דבר הכיר במצבו הסיעודי של המבוטח והורה לחברת הביטוח לשלם את הפיצויים המלאים.

דוגמה 2: אי עמידה בתנאי הפוליסה בשל תקופת המתנה

מבוטח שנכנס למצב סיעודי לאחר תאונה קשה פנה לחברת הביטוח בתביעה לקבלת פיצויים סיעודיים. חברת הביטוח דחתה בשלב הזה את התביעה בטענה כי המבוטח לא המתין את תקופת ההמתנה הנדרשת בפוליסה (60 יום).

דוגמה 3: מחלת דמנציה

אישה שסבלה ממחלת דמנציה החלה להידרדר במצבה הקוגניטיבי ונדרשה לעזרה מתמשכת בביצוע פעולות יומיומיות. בתה הגישה בשמה תביעה לביטוח סיעודי, אך חברת הביטוח טענה שהמבוטחת לא עומדת בקריטריונים, משום שאינה תשושת נפש. בעזרת עורך דין, הוגשה חוות דעת רפואית חדשה שהדגישה את הירידה הקוגניטיבית הקשה. בית המשפט קבע שהמבוטחת אכן במצב סיעודי והורה לחברת הביטוח לשלם לה את הפיצויים.

דוגמה 4: מצב סיעודי בעקבות שבץ מוחי

מבוטח עבר שבץ מוחי קשה שהותיר אותו ללא יכולת לשלוט בצרכיו ולבצע פעולות יומיומיות. הוא הגיש תביעה לחברת הביטוח שלו, אך נדחה בטענה שחלק מהפעולות הוא יכול לבצע בעזרת מטפל ושאינו זקוק לעזרה מהותית ולכן לא נחשב לסיעודי. לאחר תהליך משפטי ארוך, שבו הוצגו מסמכים רפואיים וחוות דעת, פסק בית המשפט שהמבוטח במצב סיעודי מלא וחייב את חברת הביטוח לשלם לו את מלוא הפיצויים שהגיעו לו.

---

סיכום תהליך הגשת תביעת ביטוח סיעודי

הגשת תביעת ביטוח סיעודי היא תהליך מורכב הדורש הבנה מעמיקה של תנאי הפוליסה, איסוף מסמכים רפואיים רלוונטיים ומילוי טפסים בצורה מדויקת. לעיתים, חברות הביטוח מנסות לדחות תביעות מסיבות שונות, ולכן חשוב להיעזר בעורך דין מומחה בתחום הסיעודי כדי להבטיח שהמבוטח יקבל את מלוא הפיצויים המגיעים לו.

---

עו"ד יניר הראל כותב מאמרים משפטיים ועדכוני חדשות שבועיים מפסיקת בתי המשפט בישראל.

---

עו"ד יניר הראל מתמחה במימוש זכויות בקשר עם תביעות ביטוח סיעודי.

---

עו"ד יניר הראל הינו מחבר הספר המוביל "דיני הראיות בתביעות ביטוח ופלת"ד".

---

משרד יניר הראל ושות' הינו בעל הצלחות מוכחות וניסיון רב בטיפול בתביעות ביטוח סיעודי. 

---

חשוב להתייעץ עם עורך דין סיעודי.

---

---