מחלה קשה מבחינה רפואית אינה תמיד “מחלה קשה” לפי הפוליסה
אחד המצבים המבלבלים ביותר עבור מבוטחים הוא מצב שבו רופא מאבחן מחלה משמעותית, לעיתים מחלה קשה ממש, אך חברת הביטוח הראל מודיעה כי אין זכאות לתשלום לפי פוליסת מחלות קשות.
מבחינת המבוטח, הדבר נראה בלתי נתפס: אם אובחנה מחלה קשה, מדוע חברת הביטוח הראל מסרבת לשלם את סכום הביטוח? התשובה נעוצה פעמים רבות בפער שבין השפה הרפואית לבין השפה הביטוחית. רופא עשוי להתייחס למחלה כאל מצב רפואי חמור, אך הפוליסה עשויה לכלול הגדרה מדויקת, ולעיתים צרה, של המחלה המזכה בתשלום.
לכן, בתביעות מחלות קשות מול חברת הביטוח הראל, השאלה אינה רק מהי האבחנה הרפואית, אלא האם האבחנה עומדת בתנאים המדויקים שנקבעו בפוליסה. זהו לעיתים לב המחלוקת.
איך פועלת פוליסת מחלות קשות?
ביטוח מחלות קשות מעניק בדרך כלל סכום כספי חד־פעמי כאשר המבוטח חולה במחלה או עובר אירוע רפואי המופיעים ברשימת המקרים המכוסים בפוליסה. בניגוד לתביעות נזיקין או אובדן כושר עבודה, אין צורך להוכיח את גובה ההפסד הכספי בפועל. הזכאות נבחנת לפי עצם קרות מקרה הביטוח, בהתאם להגדרת הפוליסה.
אלא שהרשימה בפוליסה אינה כללית אלא כוללת הגדרות שיש לעמוד בהן. למשל, לא כל גידול ייחשב בהכרח “סרטן” לפי הפוליסה, לא כל אירוע לבבי ייחשב “התקף לב” כהגדרתו בפוליסה ולא כל אירוע מוחי קל ייחשב “שבץ מוחי” המזכה בתשלום.
כאן נוצרת המחלוקת. המבוטח מחזיק במסמכים רפואיים המעידים על מחלה או אירוע רפואי, אך חברת הביטוח הראל בוחנת את המקרה דרך נוסח הפוליסה ומנסה להראות שהקריטריונים אינם מתקיימים.
בתביעות מחלות קשות, הפער בין המבוטח לחברת הביטוח יכול להתעורר במגוון מצבים.
במחלות אונקולוגיות, חברת הביטוח הראל עשויה לטעון כי סוג הגידול, שלב המחלה, דרגת הממאירות או הממצאים בדוח הפתולוגי אינם עומדים בהגדרת הפוליסה. לעיתים המחלוקת מתמקדת בשאלה האם מדובר בגידול פולשני, טרום־סרטני, ממוקד או כזה שהוחרג בפוליסה.
באירועים לבביים, ייתכן שהמבוטח עבר אירוע משמעותי מבחינתו, אך חברת הביטוח הראל תטען כי לא התקיימו כל הסימנים הנדרשים לפי הפוליסה, כגון ממצאים בבדיקות דם, א.ק.ג, הדמיה או אבחנת מומחה.
באירועים מוחיים, חברת הביטוח הראל עשויה לבחון האם נותר חסר נוירולוגי, מה משך התסמינים, מה הראו בדיקות ההדמיה, והאם האירוע עומד בהגדרה הביטוחית של שבץ מוחי.
לכן, מסמכים רפואיים כלליים אינם תמיד מספיקים. לעיתים נדרש ניתוח מדויק של הדוחות הרפואיים מול נוסח הפוליסה.
מדוע חברת הביטוח הראל דוחה תביעות מחלות קשות?
הנימוק המרכזי של חברת הביטוח הוא בדרך כלל שהמחלה אינה עומדת בהגדרת הפוליסה. אך זה אינו הנימוק היחיד.
חברת הביטוח הראל עשויה לטעון גם כי המחלה החלה לפני ההצטרפות לביטוח, כי היו סימנים מוקדמים שלא דווחו, כי המבוטח לא גילה מידע רפואי בהצהרת הבריאות, כי חל חריג בפוליסה, כי הפוליסה לא הייתה בתוקף או כי חסרים מסמכים רפואיים שמאפשרים לה להכיר בתביעה.
לכל טענה כזו יש דרך התמודדות אחרת. טענה שהמחלה אינה עומדת בהגדרה מחייבת השוואה בין המסמכים הרפואיים לבין נוסח הפוליסה. טענת אי גילוי מחייבת בדיקה של הצהרת הבריאות והחיתום. טענה למצב קודם מחייבת בחינה של התיק הרפואי לפני ההצטרפות לביטוח. וטענה לחריג מחייבת בדיקה האם החריג אכן חל על המקרה.
בסוגיות אלו ניתן לעיין גם במאמר: ביטוח מחלות קשות – מה עושים אם חברת הביטוח לא מוכנה לשלם למבוטח?
מכתב הדחייה: איפה בדיוק חברת הביטוח הראל מציבה את המחלוקת?
מכתב הדחייה של חברת הביטוח הראל הוא מסמך מרכזי. הוא אמור להבהיר האם הדחייה מבוססת על פרשנות רפואית, על סעיף בפוליסה, על טענת אי גילוי, על חריג או על בעיה בתוקף הכיסוי.
לא כדאי להסתפק בקריאה כללית של המכתב. צריך לבדוק האם חברת הביטוח הראל מצטטת את ההגדרה המדויקת מהפוליסה, האם היא משווה אותה למסמכים הרפואיים, האם היא מפנה לדוח פתולוגי, בדיקת הדמיה, סיכום אשפוז או חוות דעת, והאם היא מסבירה מדוע לטענתה התנאים אינם מתקיימים.
כאשר מכתב הדחייה כללי מדי, או כאשר הוא אינו מתמודד עם מסמכים רפואיים מהותיים, ייתכן שקיימת נקודת חולשה משמעותית בהחלטת חברת הביטוח הראל.
טענת אי גילוי בתביעות מחלות קשות
בתביעות מחלות קשות, חברת הביטוח הראל עשויה לטעון כי המבוטח לא גילה מידע רפואי בעת ההצטרפות לפוליסה. לדוגמה, בדיקות קודמות, תלונות, ממצאים, מעקבים רפואיים או חשדות למחלה.
אך גם כאן, לא כל מידע רפואי קודם מצדיק דחיית תביעה. יש לבדוק מה נשאל המבוטח בהצהרת הבריאות, האם ידע על הממצא, האם מדובר היה באבחנה ברורה או רק בבירור ראשוני, האם השאלה הייתה ממוקדת, והאם חברת הביטוח הראל הייתה משנה את החלטתה אילו המידע היה נמסר.
יש הבדל גדול בין מבוטח שהסתיר ביודעין אבחנה משמעותית לבין מבוטח שלא ציין תלונה כללית או בדיקה שלא הבין את משמעותה. לכן, כאשר חברת הביטוח הראל מעלה טענת אי גילוי, חשוב לבדוק את העובדות ולא להיבהל מהכותרת.
שלחו פרטי קשר לתיאום שיחת ייעוץ:
מצב רפואי קודם ותקופת אכשרה
חלק מהפוליסות כוללות תנאים הנוגעים למצב רפואי קודם או לתקופת אכשרה. חברת הביטוח הראל עשויה לטעון כי המחלה התגלתה סמוך מדי להצטרפות לביטוח, או כי סימנים למחלה היו קיימים עוד קודם.
הבדיקה במקרים אלה רגישה במיוחד. לעיתים מחלה אובחנה לאחר ההצטרפות לביטוח, אך בדיעבד חברת הביטוח הראל מנסה לטעון שהיו לה סימנים מוקדמים. השאלה אינה רק אם היו תלונות או בדיקות לפני כן, אלא האם מדובר היה במידע ברור, מאובחן ומהותי.
גם כאן, התיעוד הרפואי חשוב מאוד. יש לבדוק את ציר הזמן: מתי הופיעו הסימנים, מתי נערכו הבדיקות, מתי ניתנה האבחנה, ומה ידע המבוטח בכל שלב.
האם כדאי לשלוח מסמכים נוספים לחברת הביטוח הראל?
לעיתים כן, אך לא באופן אוטומטי. כאשר חברת הביטוח הראל דוחה תביעה בטענה למסמכים חסרים או לכך שהמחלה אינה עומדת בהגדרה, ייתכן שמסמך רפואי נוסף יכול לסייע. למשל, הבהרה מרופא מומחה, דוח פתולוגי מלא, בדיקת הדמיה, סיכום אשפוז או מסמך שמסביר את משמעות האבחנה.
עם זאת, שליחת מסמכים ללא ניתוח עלולה שלא לפתור את הבעיה. אם המסמך אינו מתייחס בדיוק להגדרת הפוליסה, חברת הביטוח הראל עלולה לטעון שגם לאחר השלמת המסמכים אין זכאות. לכן, חשוב להבין קודם מהו החסר האמיתי: האם חסר מסמך רפואי, או שהבעיה היא פרשנות משפטית של הפוליסה.
התיישנות בתביעות מחלות קשות
בתביעות מחלות קשות יש חשיבות למועדי ההתיישנות. עצם העובדה שהמבוטח ממשיך להתכתב עם חברת הביטוח הראל, שולח מסמכים או ממתין לבדיקה חוזרת, אינה אומרת בהכרח שמירוץ ההתיישנות נעצר.
בתיקון לחוק חוזה הביטוח הוארכה תקופת ההתיישנות בחלק מסוגי הביטוח, ובהם ביטוח מפני מחלות ואשפוז, משלוש שנים לחמש שנים, אך יש לבדוק כל מקרה לפי מועד הפוליסה, מועד מקרה הביטוח והוראות הדין הרלוונטיות.
לכן, לאחר דחייה מחברת הביטוח הראל, חשוב לא להמתין זמן רב מדי. גם אם קיימת אפשרות לפנייה חוזרת, יש לוודא שהזכויות נשמרות ושלא חולף המועד להגשת תביעה לבית המשפט.
יניר הראל ושות' – ייצוג בתביעות מחלות קשות מול חברת הביטוח הראל
משרד יניר הראל ושות' מייצג מבוטחים בתביעות מחלות קשות שנדחו על ידי חברת הביטוח הראל. הטיפול בתיקים אלה דורש שילוב בין הבנה משפטית של הפוליסה לבין הבנה של המסמכים הרפואיים והגדרות המחלה.
במשרדנו נבחנים מכתב הדחייה, הגדרת המחלה בפוליסה, התיעוד הרפואי, טענות אי גילוי, מצב רפואי קודם, חריגים והתיישנות. המטרה היא לבדוק האם החלטת חברת הביטוח הראל עומדת במבחנים המשפטיים ורפואיים שנקבעו בפסיקה והאם ניתן לפעול לקבלת תגמולי הביטוח.
פנו אלינו לקבלת ייעוץ ראשוני והערכת סיכוי מעורך דין ביטוח מחלות קשות מקצועי ומנוסה.
שאלות נפוצות בנושא דחיית תביעת מחלות קשות על ידי חברת הביטוח הראל
האם אבחנה רפואית של מחלה קשה מספיקה לקבלת תגמולי ביטוח?
לא תמיד. צריך לבדוק האם המחלה עומדת בהגדרה המדויקת של הפוליסה. לעיתים קיימת מחלה משמעותית מבחינה רפואית, אך חברת הביטוח הראל טוענת שהיא אינה עומדת בהגדרה הביטוחית.
מה עושים אם חברת הביטוח הראל טוענת שהסרטן אינו מכוסה?
בודקים את נוסח הפוליסה ואת המסמכים הרפואיים, במיוחד דוח פתולוגי, סיכומי אונקולוגיה וממצאים רלוונטיים. לעיתים המחלוקת היא על סוג הגידול, שלב המחלה או חריג בפוליסה.
האם חברת הביטוח הראל יכולה לדחות בגלל סימנים מוקדמים למחלה?
היא יכולה לטעון זאת, אך הטענה אינה תמיד מוצדקת. יש לבדוק אם הסימנים היו ברורים, אם הייתה אבחנה, אם המבוטח ידע על המידע, ואם הוא נשאל עליו בהצהרת הבריאות.
האם כדאי לקבל מכתב הסבר מהרופא המטפל?
לעיתים כן, במיוחד אם המכתב מתייחס ישירות להגדרת הפוליסה ולממצאים הרפואיים הנדרשים. מכתב כללי על כך שהמבוטח “חולה במחלה קשה” לא תמיד מספיק.
האם ניתן לתבוע את חברת הביטוח הראל בבית המשפט?
כן. אם יש בסיס רפואי ומשפטי מתאים, ניתן להגיש תביעה לבית המשפט. בית המשפט בוחן את הפוליסה, המסמכים הרפואיים, מכתב הדחייה והראיות, ואינו מחויב לקבל את עמדת חברת הביטוח הראל.
האם תגמולי מחלות קשות תלויים בהפסד הכנסה?
בדרך כלל לא. בפוליסות רבות מדובר בסכום ביטוח מוסכם שמשולם אם מתקיימים תנאי הפוליסה, בלי צורך להוכיח הפסד הכנסה בפועל. עם זאת, יש לבדוק את תנאי הפוליסה הספציפית.
קיבלתם דחייה מחברת הביטוח הראל בתביעת מחלות קשות?
כאשר חברת הביטוח הראל דוחה תביעת מחלות קשות, חשוב לבדוק את הסיבה האמיתית לדחייה: האם מדובר בפרשנות של הגדרת המחלה, בטענת אי גילוי, במצב רפואי קודם, בחריג או בבעיה אחרת.
לפני שמוותרים על תגמולי הביטוח, כדאי לבצע בדיקה מקצועית של הפוליסה, המסמכים הרפואיים ומכתב הדחייה.
משרד יניר הראל ושות' מאפשר למבוטחים שקיבלו הודעת דחייה בתביעת מחלות קשות מחברת הביטוח הראל לפנות לקבלת ייעוץ ראשוני ובחינת האפשרויות המשפטיות.
עו"ד יניר הראל כותב מאמרים משפטיים ועדכוני חדשות שבועיים מפסיקת בתי המשפט בישראל.
עו"ד יניר הראל מתמחה במימוש זכויות בקשר עם תביעות ביטוח מחלות קשות.
עו"ד יניר הראל הינו מחבר הספר המוביל "דיני הראיות בתביעות ביטוח ופלת"ד".
משרד יניר הראל ושות' הינו בעל הצלחות מוכחות וניסיון רב בטיפול בתביעות ביטוח חיים.
קומה 20 מגדלי אלון 2
אולי יעניינו אתכם גם המאמרים הבאים:
