---

פיצוי מכוח פוליסת ביטוח תלמידים

---

עודכן לאחרונה ב־08:04, 19 ביולי 2017.

תלמידה נפלה

בפרשת פלונית נ' כלל חברה לביטוח בע"מ התובעת אשר הייתה נערה בעת האירוע, תבעה את חברת הביטוח מכוח פוליסת ביטוח תלמידים, לאחר שעת הייתה תלמידה נפלה ונשברו לה שתי חוליות בעמוד השדרה. הפוליסה מכסה ארוע מסוג "תאונה" שמוגדר כדלקמן: "אירוע פיזי, חיצוני, גלוי לעין, בלתי צפוי, הגורם להיזק גופני". התובעת התעוררה יום אחד, הרגישה מבולבלת, הלכה לכיוון הסלון ואמרה להוריה שהיא מאוד צמאה, ראתה שחור ונפלה על הרצפה. כתוצאה מהנפילה נגרם לה נזק אורטופדי בגב.

הנתבעת חברת הביטוח טענה כי אין תחולה לפוליסה, מחמת שלא מדובר ב"תאונה". נטען כי הארוע אינו מהווה אירוע פיזי, חיצוני, וגלוי לעין שכן, לטענת חברת הביטוח, הנפילה ובעטיה הנזק הינם תוצאה של מכת חום ממנה סבלה התובעת. מכת החום אינה מהווה תאונה, היא אינה מהווה אירוע פיזי חיצוני וגלוי לעין, שכן המדובר בהליך פיזיולוגי תוך גופי. בצב דברים זה, הנפילה והנזק בעטיה אינם עקב תאונה, כי אם תוצאתיים למכת שמש, ומחמת העובדה שלא ארעה כל תאונה, אין כל זכות לפיצוי. לטענת חברת הביטוח, חשיפה לשמש אינה בבחינת תאונה ונטען כי מקום בו הולכים לים באמצע הקיץ ולא דואגים לצינון הגוף, יש לצפות למכת שמש בצפיות סבירה, ולכן אין מדובר בארוע לא צפוי. כן טענה כי הפוליסה אינה מכסה מחלה, ואילו מכת שמש הינה מחלה.

---

---

פוליסת ביטוח תאונות אישיות

בית המשפט קבע כי סעיף 1 לפוליסה, שענינו הגדרות, הוגדר המונח תאונה כדלקמן:

"תאונה – אירוע פיזי, חיצוני, גלוי לעין, בלתי צפוי, הגורם להיזק גופני".

בית המשפט קבע כי הגדרה כזו למונח "תאונה" היא הגדרה מקובלת בפוליסות לביטוח תאונות אישיות. כידוע, סעיף 53 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981 מבחין בין "ביטוח תאונה" לבין "ביטוח מחלה". המנעד הוא בין "תאונה" לבין "מחלה", כאשר הגבול ביניהם אינו תמיד חד. בית המשפט המשיך ובחן האם במקרה זה ארעה "תאונה" כמשמעותה בפוליסה וקבע כי התשתית הראייתית מלמדת שיש להשיב על כך בחיוב. מדובר במקרה של נפילה שנגרמה בעקבות איבוד הכרה חולף, כתוצאה משהיה ממושכת של התובעת בשמש ואי שתיה ברמה מספקת, בסמוך לפני הנפילה. יש להכיר בארוע זה כתאונה, שכן אין מדובר במחלה שקיננה בגופה של הקטינה, אלא במהלך חבלתי שראשיתו פגיעתה של השמש וסופו בנפילה שגרמה לשבר בעמוד השדרה.

אין המדובר בארוע צפוי

בית המשפט הגיע למסקנה זו וציין כי נפילה תוכר ברגיל כארוע תאונתי, אלא אם נגרמה כתוצאה ממחלה. במקרה זה, הנפילה לא נגרמה כתוצאה ממחלה שקיננה בגוף התובעת, אלא כתוצאה מפגיעת השמש. אין מדובר ב"מהלך מחלתי" הנובע מהפרת איזון פנימי בגוף התובעת, כי אם בתגובה גופנית לפגיעת השמש. פגיעת שמש מוכרת ברגיל כארוע תאונתי.

בית המשפט הוסיף כי אין בידיו לקבל את טענת הנתבעת, לפיה איבוד הכרה כתוצאה מחשיפה לשמש, שעה שהנפגעת לא שתתה מספיק, הוא בבחינת "ארוע צפוי" השולל את הכיסוי הביטוחי. ראשית, תוצאה של איבוד הכרה היא יחסית קיצונית, ולא תמיד תתרחש. שנית, אין להרחיב את המונח "צפוי" יתר על המידה, באופן המסכל כיסוי ביטוחי שנועד לתלמידים. יש לזכור כי תאונות רבות הן ברות מניעה: בכבישים, במדרכות, בעבודה, בלימודים. עם הצטברות נסיון חיים, האדם הבוגר לומד להיזהר מתאונות אפשריות ואולם כאן מדובר בתלמידים, אשר רמת הזהירות שניתן לצפות מהם היא נמוכה מזו של אדם בוגר. במקומותינו, בילוי קיצי של נערים ונערות בים הוא ארוע מקובל, ולא תמיד קיימת מודעות מלאה מצידם להגנה הנדרשת. הרחבה יתרה של המונח "צפוי" עלולה לסכל את תחולת הפוליסה, שהרי כמעט תמיד ניתן להישמר מסיכונים.  לאור האמור בית המשפט קיבל את התביעה.

תא (ראשל"צ) 45549-11-13 פלונית נ' כלל חברה לביטוח בע"מ

---

 פוליסת ביטוח תלמידים – מכת שמש – נזק תאונתי – פיצוי – נזק גוף

---

---

---