• ראשון  י"ז אב התשע"ט  18.08.2019
  • רחוב יגאל אלון 94 תל אביב 6789156 מגדלי אלון 2 קומה 20
  • לתיאום פגישה: 03-7765017
חותם אמינות
תפריט

פיצוי של כ-200 אלף ש"ח לזוגתו של מבוטח בביטוח חיים


תמונת נושא עבור פיצוי של כ-200 אלף ש"ח לזוגתו של מבוטח בביטוח חיים

פיצוי מכוח פוליסת ביטוח חיים

לפני כמעט עשור נפטר המנוח מדלקת בשריר הלב. בתביעה שהגישה רעייתו כנגד חברת הביטוח "מגדל" עתרה לקבל תגמולים בגין פוליסת ביטוח חיים, לה היו מבוטחים. בית המשפט נדרש לבדוק האם המקרה הביטוחי מתקיים בהתאם לפוליסה ביטוח החיים.


התובעת היא אלמנתו של המנוח שנפטר באפריל 2008 בהיותו בן 53. מספר חודשים לפני פטירתו החל המנוח, שהיה היה בריא עד אז, לסבול מפעם לפעם מאירועים של קוצר נשימה שחלפו באופן ספונטני.

בתחילת חודש מרץ 2008, בזמן הליכה רגלית חש בקוצר נשימה קשה. מאז אתו אירוע החלה החמרה בתלונותיו עד שלבסוף פונה לבית חולים בלינסון עקב תחושה קשה של תעוקת חזה. במהלך האשפוז, עבר צנתור, ובהמשך התגלתה פגיעה קשה בתפקוד חדרי הלב והוא אובחן כסובל מדלקת של שריר הלב.

בעקבות אבחנה זו, הועבר המנוח בדחיפות למחלקה כירורגית והושתל לו לב. לאחר מכן הופיעה ירידה קשה בתפקוד הלב המושתל עד להתפתחות כשל רב מערכתי והמנוח נפטר כעבור מספר שבועות.

לאחר פטירתו פנתה זוגתו של המנוח לחברת הביטוח "מגדל" בבקשה לקבל את הפיצוי על פי הפוליסה ביטוח חיים, לה היו מבוטחים. אלא שלטענת המבטחת, התובע עבר השתלה על רקע מחלה בשריר הלב וניתוח זה והמשתל אינם כלולים ברשימת המחלות שבכיסוי הפוליסה.

תביעת ביטוח חיים נגד מגדל

בת הזוג הגישה תביעת ביטוח כנגד חברת הביטוח בינואר 2011 טענה התובעת כי בהתאם לפוליסת ביטוח החיים, מקרה הביטוח מוגדר בין היתר כ"השתלת איברים" שהגדרתו "מצב בריאותי המחייב השתלת אחד מהאיברים הבאים בין אם מגוף של תורם או על ידי איבר מלאכותי" כאשר אחד האיברים הינו לב. לטענת התובעת במקרה של המנוח, מצבו הרפואי חייב, השתלת לב ולפיכך יש לפצותה.


שלחו פרטים לקבלת ייעוץ ראשוני בנוגע לתביעת ביטוח חיים:

משרד ראשי: רח' ז'בוטינסקי 2 רמת גן  סניף חיפה: רח' סוקולוב 18 חיפה.


התובעת צירפה לתביעת ביטוח החיים חוות דעת מומחה בתחום הלב שקבע כי מותו של המנוח נובע באופן ישיר מדלקת שריר הלב שממנה החל לסבול לכל המאוחר כ-35 ימים טרם פטירתו, ולפי תלונותיו אף הרבה זמן קודם לכן.

אלא שחברת הביטוח ניסתה שוב להתנער מאחריות, לפי פרשנותה את הסעיף בפוליסה, בעת אשפוזו של התובע, מצבו עדיין לא חייב השתלת לב ולכן הוא טופל באמצעות אחרים ורק כאשר הוחמר מצבו והטיפול לא הועיל הוא עבר השתלת לב מלאכותי ואחריו השתלת לב מתורם. לטענתה, בהתאם לפוליסה,מכיוון שהמבוטח נפטר בתוך 30 יום מיום קרות מקרה הביטוח עקב אותו המקרה אזי שאינה מחויבת.

בחוות דעת מטעמה עולה כי מאחר שהמנוח נפטר כ-18 יום לאחר השתלת הלב המלאכותי ו-5 ימים לאחר השתלת הלב מתורם, ניתן לקבוע כי ההחרגה בפוליסה המתייחסת למות המבוטח תוך שלושים יום ממקרה הביטוח התקיימה.

לאחר עיון מעמיק בטענות הצדדים, קבע השופט כי מאחר שמחלתו של התובע החלה כשבוע עד עשרה ימים לפני אשפוזו, הרי ההכרעה תיפול בשאלה: האם המחלה בעת אשפוזו של המנוח הוא מצב בריאותי המחייב השתלת לב. עקב הפער בין חוות דעת המומחים מטעם הצדדים, מינה השופט אליהו קידר מומחה רפואי, מטעם בית המשפט.

המומחה חווה דעתו כי הסיבה לאשפוז ולמחלה הקשה שהביאה בסופו של דבר לפטירתו של המונח היא מחלת הדלקת בשריר הלב שקיומה הוכח למעלה מכל צל של ספק. כאשר השתלת הלב נותרה האלטרנטיבה היחידה והמנוח קיבל טיפול זה ומצבו לא השתפר. המומחה שלל את פירוש הפוליסה של  הנתבעת.

ביהמ"ש קבע כי המבוטח זכאי לפיצוי

לאחר עיון מעמיק בחוות דעת המומחה מצא השופט כי יש לקבל את האמור במסקנת המומחה שעמד על דעתו כי המצב של המנוח כפי שהוא אבחן במסמכים הוא מצב בריאותו שחייב השתלת לב. לדבריו, מצבו הבריאותי של המנוח, שסבל כאמור מתהליך דלקתי, שהחל כשבוע עד עשרה ימים לפני אשפוזו, היא זו שהביאה לחיוב בהשתלת הלב. מאחר והמצב הרפואי של המחלה נוצר שבוע עד עשרה ימים לפני האשפוז, הרי עברו 30 יום ממקרה הביטוח ולפיכך קבע לא חלה ההחרגה.

"סופו של התהליך מעיד על תחילתו, שכן בסופו של טיפול אחר שלא צלח, היה צורך בהשתלת לב. המצב הבריאותי שחייב השתלת לב נוצר כאמור, לפני אשפוזו" כתב השופט והוסיף כי "כל פירוש אחר ירוקן מתוכן כן את המצב הרפואי שחייב השתלה, שכן אין המדובר בהשתלה כאקט טכני בלבד, אלא בסופו של תהליך, המוגדר בפוליסה כמצב בריאותי".

בשל כך, חייב השופט את הנתבעות לשלם לתובעת שהיא היורשת של המנוח, את תביעת ביטוח החיים בהסתמך על הפוליסה במקרה מוות בתוספת הוצאות משפט וסה"כ 168,402 ש"ח וכן לשלם שכ"ט עו"ד בסך 39,742 ש"ח.

ת"א 42345-01-11 זליג(המנוח) ואח' נ' מגדל חברה לביטוח

עורך דין יניר הראל מתמחה בנזיקין ודיני ביטוח ומטפל בתביעות נגד גורמי נזק וחברות ביטוח. עו"ד יניר הראל וצוות המשרד מטפלים במלוא ההליכים הנדרשים לצורך מימוש זכויות נפגעים ומבוטחים לקבלת פיצויים בגין נזקי גוף ורכוש. עו"ד יניר הראל כותב מאמרים משפטיים ועדכוני חדשות שבועיים מפסיקת בתי המשפט בישראל. משרד עורכי דין יניר הראל ושות' מתמחה במימוש זכויות מבוטחים ונפגעי תאונות.



קבלו ייעוץ משפטי ראשוני לבירור זכויותיכם:

דלג למרכז העמוד (מקש s) דלג לעמוד יצירת קשר (מקש 7) דלג לעמוד מפת האתר (מקש 8) דלג לעמוד נגישות (מקש 9)