עקבו אחרינו ברשתות החברתיות

כתובתינו

רחוב יגאל אלון 94 תל אביב 6789156 מגדלי אלון 2 קומה 20 נווטו אלינו
  • חמישי  ז' כסלו התש"פ  05.12.2019
  • רחוב יגאל אלון 94 תל אביב 6789156 מגדלי אלון 2 קומה 20
  • לתיאום פגישה: 03-7765017
חותם אמינות
תפריט

"כלל" חויבה להחזיר לתוקף פוליסת ביטוח של חולה לב


תמונת נושא עבור "כלל" חויבה להחזיר לתוקף פוליסת ביטוח של חולה לב

המבוטח גילה כי סובל מאי ספיקה בלב

המבוטח, שהינו עורך תכניות טלוויזיה, הצטרף בשנת 2006 לשורות חברת "כלל- פנסיה וגמל". הוא חתם על בקשת הצטרפות לקרן הפנסיה – הכוללת הצהרת הבריאות. בשנת 2011 גילה כי הוא סובל מאי ספיקה בלב, בעקבות זאת נאלץ לעבור בינואר 2012 ניתוח כריתה של המסתם והחלפת עורק, וכן הותקן לו קוצב לב.

בהחלטת רופא הקרן לתובע אושרה נכות בשיעור 100%, ובמהלך 2012 למשך כ-7 חודשים קיבל תגמולים. בהמשך, לפי החלטת רופא הקרן נשלחה לתובע הודעת דחיה לפיה, בהתאם למסמכים הרפואיים שהתקבלו, תקופת זכאותו לפנסיית בשיעור נכות של 100% תמה.

המבוטח סבל מרשרוש בלב

בנוסף לטענת "כלל" מהמסמכים שברשותה עולה שהוא הפר את חובת הגילוי כלפיה. לדבריה, אילו היה משיב תשובות מלאות וכנות במסגרת הצהרת הבריאות בעת הצטרפותו , בסעיף "מחלות לב", היא הייתה נוהגת כמבטח סביר ודוחה את קבלתו לביטוח כפי שהתקבל. בנסיבות אלה הודיעה על ביטול הפוליסה של התובע.


שלחו פרטים לקבלת ייעוץ ראשוני בנוגע לתביעת ביטוח:

משרד ראשי: רח' ז'בוטינסקי 2 רמת גן  סניף חיפה: רח' סוקולוב 18 חיפה.


בתביעה שהגיש המבוטח ב-2013 כנגד "כלל" והסוכן שלה לבית הדין לעבודה בתל אביב טען כי סיפר לסוכן הביטוח בעת מילוי טפסי ההצטרפות כי הוא סובל מבעיית רשרוש בלב מילדות שבגינה הורד לו הפרופיל הצבאי. סוכן הביטוח החתימו על הצהרת הבריאות, מבלי לציין את המידע שמסר. באותו מעמד חתם התובע גם על טופס ויתור סודיות רפואית.

לטענת התובע הנטל להוכיח כי לא היה גילוי מלא או שהייתה כוונת מרמה מוטל על הנתבעות, בהעדר כוונת מרמה לא עומד לנתבעות פטור כלשהו. לחילופין, בהתאם לחוק חוזה הביטוח, לאחר 3 שנים מיום כריתת חוזה הביטוח החברה לא רשאית להסתמך על אי הגילוי.

התובע עתר לקבלת סעד הצהרתי שלפיו על כלל ביטוח לבטל את ביטול הפוליסה ולהשיב לו את כל זכויותיו הביטוחיות.

הנתבעות בתגובה לתביעה טענו כי דין התביעה להידחות על הסף, בין היתר משום שהתובע פעל בחוסר תום לב ותביעתו מהווה ניסיון לעשיית עושר ולא במשפט. לחילופין נטען שהתובע הפר ברגל גסה את חובת הגילוי המוטלת עליו כאשר בהצהרת הבריאות שעליה הסתמכה כלל ביטוח העלים מידע מהותי בעניין עברו הרפואי ובין היתר כי סבל מבעיות בלב.

לטענתן, אלמלא הפר התובע את חובת הגילוי יכולים היו חתמי כלל ביטוח לדחות את בקשתו להתקבל לביטוח מיד בעת הגשתה. כמו כן, בניגוד לטענתו, התובע קיבל מהסוכן הסבר מלא ומפורט באשר להצהרת הבריאות וחשיבותה, ואילו הסוכן היה מקבל את המידע הרפואי, היה רושם בטופס.

ניסוח הצהרת הבריאות בפוליסת הביטוח

בית הדין לעבודה נדרש לבחון במסגרת תביעת הביטוח נגד "כלל" את השאלה לפיה האם הפר התובע את חובת הגילוי או פעל בהטעיה. לאחר עיון בטענות הצדדים וראיותיהם, קבעה השופטת עידית איצקוביץ כי לטעמה,  התשובה לכך היא שלילית, וזאת מכמה טעמים.

לדבריה, הניסוח בהצהרת הבריאות שבפוליסה הוא לקוני, כשהתשובה הנדרשת בהצהרה היא סימון טור בטבלה של "כן או "לא". לטעמה של השופטת, האדם הסביר שנולד עם רשרוש בלב או אוושה כשאין מחלוקת שבמועד ההצטרפות לא סבל מבעיות תפקודיות על רקע זה, בהחלט יכול להשיב כי אינו סובל ממחלת לב, ותשובה כזו תהיה סבירה.

לפיכך, אם טעה התובע, הרי שמדובר בטעות שהנתבעות צריכות לשאת באחריות עליה במצב המתואר, וכי העדר הגדרה מדויקת פועל כנגד המנסח.

בנוסף,  התובע הציג גרסה ברורה ועקבית שעליה נחקר בדיון. לפי גרסתו הוא מסר מידע מלא לסוכן הביטוח. והשופטת מצאה את עדותו כאמינה. לעומת זאת, הנתבעת לא הציגה כל גרסה נגדית בעניין המידע שנמסר לסוכן הביטוח. והיא, שהייתה צריכה לזמן את סוכן הביטוח לעדות מטעמה, בחרה שלא לעשות כן והדבר נשקל לחובתה.

חברת הביטוח "כלל" לא עמדה בנטל ההוכחה

זאת ועוד, השופט לא שוכנע ש"קרן פנסיה סבירה" לא הייתה מקבלת את התובע לשורותיה לוּ ידעה שיש לו את אותו רשרוש או מום בלב.

"במקרה שנטענת הטעייה באי-גילוין של עובדות, חייב הצד הטועה להוכיח כי לו ידע את הדבר שלא התגלה לו, לא היה מתקשר באותו חוזה" כתב השופט וקבע כי במקרה הנוכחי הנתבעות לא הצליחו להוכיח זאת.

משכך, בנסיבות אלו קבעה השופטת כי אין הצדקה לבטל את ההחלטה על זכאות התובע לפנסיית נכות מהנתבעת. התובע אינו חייב להשיב לה סכומי כסף שקיבל מכוח החלטות הקרן. כמו כן, החלטת הנתבעת להחריג את הנכות שממנה סובל התובע מבוטלת, ועליה לשלם לתובע את הסכומים להם הוא זכאי בהתאם להחלטת הוועדה הרפואית של הקרן. כמו כן, על הנתבעת לשלם לתובע הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד בסך 10,000 שקלים.

ק"ג 4576-10-13 ר.ב. נ' כלל פנסיה וגמל בע"מ

עורך דין יניר הראל מתמחה בנזיקין ודיני ביטוח ומטפל בתביעות נגד גורמי נזק וחברות ביטוח. עו"ד יניר הראל וצוות המשרד מטפלים במלוא ההליכים הנדרשים לצורך מימוש זכויות נפגעים ומבוטחים לקבלת פיצויים בגין נזקי גוף ורכוש. עו"ד יניר הראל כותב מאמרים משפטיים ועדכוני חדשות שבועיים מפסיקת בתי המשפט בישראל.



קבלו ייעוץ משפטי ראשוני לבירור זכויותיכם:

דלג למרכז העמוד (מקש s) דלג לעמוד יצירת קשר (מקש 7) דלג לעמוד מפת האתר (מקש 8) דלג לעמוד נגישות (מקש 9)