• שישי  י"ח סיון התשע"ט  21.06.2019
  • רחוב יגאל אלון 94 תל אביב 6789156 מגדלי אלון 2 קומה 20
  • לתיאום פגישה: 072-3317517
חותם אמינות
תפריט

"איילון" תשלם תגמולים בגין אבדן כושר עבודה בריבית מיוחדת


תמונת נושא עבור "איילון" תשלם תגמולים בגין אבדן כושר עבודה בריבית מיוחדת

תביעת אובדן כושר עבודה התקבלה

המבוטח, עובד מסגרייה, נפגע קשות בשתי תאונות עבודה באופן שהותיר אותו נכה 100%. לאחר שחברת הביטוח הפסיקה לשלם לו תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה, הוא הגיש נגדה תביעה להמשך קבלת התגמולים. רק לאחר ניהול הליך ארוך ומתיש חברת הביטוח התקפלה וחזרה בה מטענותיה. נוכח התנהלותה של החברה חייב בית משפט השלום ברמלה את המבטחת לשלם ריבית מיוחדת. נפסק, כי הנתבעת יצרה מחלוקת מדומה ומלאכותית שלא בתום לב באופן חמור.


התובע, מסגר במקצועו, עבד כ-19 שנים אצל מעסיקו בעבודות מסגרות. בחודש ינואר 2008 הנפיקה לו חברת הביטוח  "איילון" שתי פוליסת ביטוח חיים הכוללות כיסוי למקרה אובדן כושר עבודה ושחרור מתשלום פרמיות במצב של אובדן כושר עבודה.

ביולי 2007 ארעה לתובע תאונת עבודה קשה עת נפל מגובה 4.5 מטר במפעל שם עבד, ונחבל בגב, בירך ימין ובראשו. בעקבות הפגיעה הוא נאלץ לעבור מספר ניתוחים, ונגרמו לו הגבלה ניכרת בתנועות הקרסול ובמפרק ימין, צליעה ניכרת ורגישות בעקב. רק כעבור כ-4 חודשים שב העובד מחופשת מחלה.

כשנה לאחר מכן, ארעה לתובע תאונת עבודה נוספת בה נחתך ממסור דיסק באמה השמאלית. התאונה גרמה לפגיעה בעצבים ובגידים של כף יד שמאל, ואיבוד כושר הכיפוף באצבעות יד שמאל. התובע שהה בחופשת מחלה במשך מספר חודשים, עבר מספר ניתוחים והחל לפתח סימפטומים של מחלת נפש כתוצאה מהמצב הרפואי אליו נקלע.

התובע פנה לביטוח לאומי והגיש תביעה בגין הפגיעות בעבודה. הוועדה רפואית של הביטוח לאומי קבעה לו  מספר נכויות זמניות ובהמשך קבעה כי נותרה לו 100% נכות לצמיתות. לאור מצבו הרפואי הכירה חברת הביטוח בתביעת אובדן כושר העבודה של התובע, שחררה אותו מתשלום פרמיות ביטוח ושילמה לו תגמולי ביטוח חודשיים עד אוגוסט 2010. אלא שמתאריך זה הפסיקה המבטחת לשלם לתובע תגמולים ובשל כך הוא הגיש את תביעתו על הסך 240 אלף ₪ הכוללת השבת הפרמיה ששילם והמשך תשלום תגמולי הביטוח החודשיים כמו כן ביקש להטיל עליה ריבית מיוחדת בשיעור המקסימלי.

חברת הביטוח ניהלה הליך מתיש

אלא שחברת הביטוח מצידה טענה כי יש לדחות את תביעת אובדן כושר העבודה התובע מכיוון שהתובע לא איבד את כושר עבודתו, וכל טענותיו מוכחשות. בעקבות כך התובע נאלץ לנהל הליך הוכחות ארוך ומתיש. לתביעתו צירף מסמכים רפואיים רבים, בהם תועדו כל הטיפולים הרפואיים שעבר ועובר, על נכותו ועל אבדן כושר עבודתו. התובע אף עומת עם סרטי וידיאו שצילמו אותו חוקרי התובעת רק לאחר שהנתבעת חקרה את עדי התובע והמומחה מטעם בית המשפט ונותר לחקור את החוקרים שצילמו את סרטי הווידאו, הודיעה הנתבעת כי היא חוזרת בה מכל טענותיה נגד התובע, וכי תשלם לו את הכספים המגיעים לו על פי פוליסות הביטוח.


שלחו פרטים לקבלת ייעוץ ראשוני בנוגע לאובדן כושר עבודה:


בהקשר זה קבע השופט זכריה ימיני כי הודעה זו הייתה מעט מדי ומאוחר מדי, וזאת לאחר שהנתבעת ניהלה את התביעה שהגיש התובע מאז שנת 2011 ולאחר שהתישה את כוחו בניהול הדיונים במשך כחמש שנים. השופט קבע כי המומחים מטעמה של חברת הביטוח והחוקרים מטעמה, למעשה בפעולותיהם טוו מארג עדויות נגד התובע, שהקשר ביניהן ובין המציאות היה מקרי או מסולף.

לאור זאת השופט סבר שהתובע זכאי לקבל את כל תגמולי הביטוח והכספים להם הוא זכאי על פי הפוליסה כאשר שיעור הפיצוי החודשי בסך 6,561 ₪ מאז חודש ספטמבר 2008, בתוספת הפרשי הצמדה וריבית.

נפסקה ריבית מיוחדת נגד חברת הביטוח

אלא שבמקרה זה נדרש השופט לבחון האם נוכח התנהלות חברת הביטוח כשאין מחלוקת שדמי הביטוח לא שולמו במועד שהיה צריך לשלמם, יש לחייב אותה לשלם ריבית מיוחדת שהיא למעשה ריבית עונשית שניתן להטילה במקרים שהתשלום היה שנוי במחלוקת בחוסר בתום לב.

"סבור אני שהמחלוקת אותה ציינה הנתבעת הייתה שלא בתום לב, אלא מחלוקת מלאכותית שיצרה הנתבעת רצון שלא בתום לב על מנת שלא לשלם לתובע את תגמולי הביטוח" כתב השופט בחומרה בפסק הדין. השופט הסביר זאת בין היתר לאור העובדה כי בפני הנתבעת עמדו החלטות הוועדות הרפואיות של המוסד לביטוח לאומי. השופט הבהיר כי אמנם חוות דעת של הוועדות הרפואיות של הביטוח לאומי אינן מחייבות את הנתבעת, אך הן יכולות להראות להם כיוון מסוים אודות מצבו של המבוטח, שכן הוועדות הרפואיות של הביטוח הלאומי ידועות כמי שאינן קובעות אחוזי נכות כה גבוהים כדבר שבשיגרה.

בנוסף, לנתבעת נמסרו מסמכים רפואיים רבים על הטיפולים הרבים שעבר התובע, לרבות ניתוחים שונים, גם במהלך ניהול התביעה, כמו כן מחקירתה של נציגת הנתבעת התברר כי הנתבעת הפסיקה לשלם לתובע תגמולי ביטוח על פי קביעתו של רופא, שאת שמו ואת חוות דעתו לא המציאה הנתבעת, ולמעשה עד היום לא ידוע מדוע הפסיקה הנתבעת לשלם לתובע תגמולי ביטוח אובדן כושר העבודה.

כמו כן השופט מצא כי נציגת הנתבעת התחמקה ממתן תשובות לשאלות ישירות של עורך דינו של התובע. "התברר שאינה מכירה את המקרה של התובע, עדותה של עדה זו הבהירה עד כמה הפסקת תשלום פרמיות הביטוח לתובע נעשו כלאחר יד וללא כל מחשבה ראויה וסבירה" כתב השופט בפסק הדין. וכן גם המומחה לרפואה תעסוקתית מטעם הנתבעת שחוות דעתו נכתבה בלי שיהיו בפניו מסמכים רפואיים חשובים, בלי שיהיו בפניו נתונים על כל הטיפולים הרפואיים שעבר ועובר התובע, "בלשון המעטה אומר שתשובותיו של המומחה לרפואה תעסוקתית מטעם הנתבעת היו מבישות" כתב השופט.

מארג ראיות מטעה

לטעמו,למרות כל המסמכים הרפואיים האובייקטיביים, ניסתה הנתבעת לטוות מארג ראיות מטעה מסביב לתובע באמצעות מעקב של חוקרים פרטיים וצילומי ווידאו של רגעים נבחרים קצרים ביותר, על מנת להציג בפני בית המשפט תמונה מטעה אודות מעשיו ופעולותיו של התובע ומשכך כאמור סבר השופט שתשלום תגמולי הביטוח לא היה שנוי במחלוקת בתום לב, אלא הנתבעת יצרה מחלוקת מדומה ומלאכותית שלא בתום לב באופן חמור באופן שיש בו כדי לחייב את הנתבעת בריבית עונשית בגובה של פי שניים מן הריבית הקבועה בחוק לגבי התקופה של שנתיים בהם לא שולמו לתובע התגמולים.

בנוסף לכך שהתובע זכאי לקבל תגמולי ביטוח מלאים ותשלום פרמיות למשך כל ימי חייו, חויבה החברה להשיב לו את הפרמיות ששילם וכן הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד.

ת"א 25882-09-11 פלוני אלמוני נ' איילון חברה לביטוח בע"מ


עו"ד יניר הראל מתמחה בייצוג מבוטחים במסגרת תביעות ביטוח ומוביל בטיפול במימוש זכויות מבוטחים בקשר עם תביעות אובדן כושר עבודה. עו"ד יניר הראל וצוות המשרד מטפלים במלוא ההליכים המשפטיים הנדרשים לצורך מימוש זכויות מבוטחים המצויים באובדן כושר עבודה.
עו"ד יניר הראל הינו מחבר הספר "דיני הראיות בתביעות ביטוח ופלת"ד" וכותב מאמרים משפטיים ועדכוני חדשות שבועיים מפסיקת בתי המשפט בישראל. משרד עורכי דין יניר הראל ושות' מוביל בטיפול בתביעות ביטוח ומומלץ ע"י לקוחות לטיפול בהגשת תביעת אובדן כושר עבודה. הצטרפו גם אתם לקהל הלקוחות המרוצה של משרדנו. 



קבלו ייעוץ משפטי ראשוני לבירור זכויותיכם:

דלג למרכז העמוד (מקש s) דלג לעמוד יצירת קשר (מקש 7) דלג לעמוד מפת האתר (מקש 8) דלג לעמוד נגישות (מקש 9)