---

נהג אמבולנס עבר אירוע לבבי "מנורה" תשלם בשל אובדן כושר עבודה

---

עודכן לאחרונה ב־12:26, 30 במרץ 2019.

תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה נגד "מנורה"

חברת הביטוח "מנורה" ניסתה להתנער מחובתה לשלם למבוטח שעבר אירוע לבבי תגמולים בטענה כי כבר יכול לעבוד. אלא שבית המשפט התרשם אחרת וקבע כי הוא זכאי לתגמולים בגין אובדן כושר עבודה.

---

נהג אמבולנס בשנות ה-60 לחייו ובעל עסק עצמאי בתחום זה, הגיש תביעת אובדן כושר עבודה לבית משפט השלום בהרצליה כנגד מנורה לקבלת תגמולי הביטוח עפ"י פוליסה שרכש שכללה כיסוי ביטוחי בגין אובדן כושר עבודה ומחלה קשה. זאת לאחר שחווה אירוע לבבי שפגע בכושר עבודתו ויכולתו להמשיך בעיסוקו כנהג אמבולנס.

מנורה הכירה בחבותה עפ"י הפוליסה ושילמה לתובע תגמולים בגין פגיעה מלאה בכושר עבודתו החל מחודש יוני 2001 ועד חודש אוגוסט 2002, אך אז הפסיקה לשלם בטענה כי התובע מסוגל לשוב לעיסוקו וכי לא איבד 75% מכושר עבודתו. לחלופין היא טענה כי לא נפגעה יכולתו לעבוד במקצועו או בעיסוק סביר אחר. בכל מקרה לטענת החברה, היא אינה חבה כלפי התובע כיוון שהסתיר מידע באשר למצבו הרפואי, כולל מחלה כרונית של פרפור פרוזדורי ליבו וטיפול רפואי בגינה וכי אילו חשף מידע זה לא הייתה מבטחת אותו ולפיכך פטורה מחבותה כלפיו.

מומחה רפואי מטעם התובע קבע כי נותרה נכות צמיתה בשיעור של 75% בגין אירוע לבבי וכי התובע אינו מסוגל לעבוד במקצועו וכל עבודה הדורשת הרמת משאות, כיפופים, עליה וירידה במדרגות.

לעומת זאת, רופא מטעם הנתבעת קבע כי אין מניעה לכך שהתובע ימשיך בעבודתו כמנהל חברת אמבולנסים  וכי הוא כשיר לעבודה בעיסוקים סבירים אחרים כגון מרכזי בקרה ומוקדים של מד"א וכי הוא לא איבד 75% ומעלה מכושרו לעבוד.

לאור המחלוקת בין הצדדים, מינה השופט מאיר שנהב מומחה רפואי מטעם בית המשפט שקבע בחוות דעתו כי התובע אינו כשיר לשמש כנהג לאמבולנס, לרכב ביטחון ולרכב ציבורי. המומחה המליץ לשלול את רישיון הנהיגה של התובע עד לאיזון מלא של פרפור חדרי הלב וציין כי לנוכח גילו של התובע, ספק אם ימצא  תעסוקה בשוק העבודה. הוא קבע בנוסף כי התובע כשיר לנהל עסקי אמבולנס ולעסוק בתחומי ייעוץ וניהול, בכפוף להשלמת לימודיו והשתלמות בתחומים אלה.

---

---

בספטמבר 2009 עבר התובע אירוע לבבי, שבעקבותיו אושפז ובגינו קבע רופא תעסוקתי כי מצוי במצב של אובדן כושר עבודה מלא ואף המוסד לביטוח לאומי הכיר בתביעתו ובנכותו הזמנית בשיעור של 60% במשך כשנה.

בתביעתו טען התובע כי הנתבעת הכירה באירוע ובחבותה, לתשלום תגמולי ביטוח אי כושר עבודה מוחלט ושילמה לו תגמולי ביטוח מחודש יוני 2001 ועד חודש אוגוסט 2002 ואף פטרה אותו מתשלומי פרמיות חודשיות, אך החל מחודש ספטמבר 2002, הפסיקה את תשלומיה בטענה כי הוא לא גילה מידע באשר למצבו הרפואי בעבר ולא חשף את מלוא הנתונים בהצהרת הבריאות עובר לכריתת הסכם הביטוח.

אלא שהתובע טען כי לא הסתיר מידע ולא פעל מתוך כוונת מירמה, שילם את פרמיות הביטוח במלואן ובמועדן וכי סוכן ביטוח שפעל מטעם הנתבעת הוא זה שמילא את פרטי הצהרת הבריאות ואף חתם עליה במקומו. התובע טען כי פנה לנתבעת ולמפקח על הביטוח וכי לא הצליח לאתר את סוכן הביטוח. לטענתו, סוכן הביטוח ידע כי הוא עישן סיגריות רבות אך בחר להתעלם מכך במלאו את הצהרת  הבריאות וכי הוא לא היה מודע לפעולות סוכן הביטוח או לטענת הנתבעת באשר לאי גילוי מלא של עברו וכי נחשף לכך רק לנוכח טענת הנתבעת.

לטענת הנתבעת, התובע חתם על הצהרת הבריאות ועל סמך הצהרה זו הסכימה לבטחו בגין נכות ואובדן כושר עבודה. לטענת הנתבעת, היא שילמה לו תגמולי ביטוח עד 2002 אך לאחר קבלת תיקו הרפואי של התובע ומשהתברר כי התובע העלים מידע באשר לבעיות לב ואירועים חוזרים משנת 1992 הופסקו התשלומים שכן אילו התובע היה חושף את מצבו הרפואי האמיתי הוא לא היה נכלל בביטוח לאובדן כושר עבודה ומחלות קשות אף תמורת דמי ביטוח גבוהים יותר.

הסוכן חתם על הפוליסה במקום המבוטח

אלא שלאחר שעיין השופט במכלול הראיות בתיק ובחוות דעת המומחים, הוא לא מצא כל ממש בטענת התובע לחייב את הנתבעת בתגמולי הביטוח בגין מחלה קשה, עקב התקף לב, בהתאם לפוליסה. התובע עצמו הודה כי למעשה סבל מפרפור פרוזדורי הלב ולא מהתקף לב ולפיכך לא ברורה טענתו באשר לפיצוי בגין התקף לב. לנוכח האמור נדחתה התביעה בהתייחס לטענה זו.

יחד עם זאת השופט הסביר כי התובע הצליח להוכיח שהפרטים שנרשמו בהצהרת הבריאות נעשו ע"י סוכן הביטוח שפעל מטעם הנתבעת ונרשמו בכתב ידו של הסוכן. זאת בגיבוי חוות דעת גרפולוג. בנסיבות אלה, קבע השופט כי על הנתבעת להוכיח כי התובע הסתיר את עברו הרפואי והתכוון לרמות אותה. אלא שלאחר שבחן את הראיות מצא השופט כי הנתבעת לא עמדה בנטל זה.

השופט הוסיף כי הימנעות הנתבעת מהעדת סוכן הביטוח שפעל מטעמה, עומדת לרעתה ומעלה תמיהה באשר לאמיתות טענותיה. משכך, דחה השופט את  טענת הנתבעת באשר להעדר גילוי אודות מצבו הרפואי שלפני להחתימה על הסכם הביטוח או כוונת מרמה מאת התובע.

מכאן פנה השופט לבחון את הכיסוי הביטוחי בפוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה בגין פגיעה בכושר עבודת התובע כנהג אמבולנס. בפוליסה צוין מפורשות כי עבודתו של התובע היא כנהג אמבולנס. בעניין זה השופט ציין כי ניסיון הנתבעת לחרוג מתניות הפוליסה ולהרחיב את עבודתו של התובע לתחום ניהול עסקי אמבולנס מעורר תהיות באשר לכנותה ואין מקום לאפשר לה לעשות כן. לפיכך החליט השופט לקבוע כי בהתאם לפוליסה יש לבחון את הפגיעה בכושר עבודתו של התובע, ככל שהייתה כנהיגתו באמבולנס.

חברת הביטוח חויבה בריבית כפולה

בנוגע לפגיעה בכושר עבודה מצא השופט לאמץ את עמדת המומחה שמונה מטעם בית המשפט שמחוות דעתו עולה באופן נחרץ כי כושר עבודת התובע כנהג אמבולנס נפגע לחלוטין ולצמיתות וכי התובע איבד את יכולתו לעסוק בעיסוקו כנהג אמבולנס.

השופט סבר כי לאור הנסיבות גילו הבוגר של התובע והעובדה שנתוני השכלתו והכשרתו המקצועיים דלים, לא סביר לצפות כי יצליח להכשיר עצמו לעיסוק חלופי אחר התואם את נתוניו.

בהתאם לכך קבע כי התובע עומד בתנאי פוליסת הביטוח וחייב את המבטחת לשלם לו את תגמולי ביטוח אובדן כושר העבודה החל ממועד הפסקת התשלום (אוגוסט 2002) ועד מועד מתן פסה"ד, בתוספת כפל ריבית והצמדה, מהמועד בו אמורה הייתה הנתבעת לשלמם (מדי חודש בחודשו) ועד מועד התשלום בפועל.

"שוכנעתי להכפיל את הריבית על התשלומים המעוכבים, שכן בנסיבות העניין, הפסקתם נעשתה בחוסר תום לב ושלא כדין ועל הנתבעת לשאת בתוצאות החלטתה שגויה זו". כמו כן הנתבעת תישא בשכ"ט עו"ד של 15% מהתשלום בתוספת הוצאות משפט.

תא (הרצ') 3600/03 י.פ. נ' מנורה חב' לביטוח בע"מ

---

עו"ד יניר הראל מתמחה בייצוג מבוטחים במסגרת תביעות ביטוח ומוביל בטיפול במימוש זכויות מבוטחים בקשר עם תביעות אובדן כושר עבודה. עו"ד יניר הראל וצוות המשרד מטפלים במלוא ההליכים המשפטיים הנדרשים לצורך מימוש זכויות מבוטחים המצויים באובדן כושר עבודה.
עו"ד יניר הראל הינו מחבר הספר "דיני הראיות בתביעות ביטוח ופלת"ד" וכותב מאמרים משפטיים ועדכוני חדשות שבועיים מפסיקת בתי המשפט בישראל. משרד עורכי דין יניר הראל ושות' מוביל בטיפול בתביעות ביטוח ומומלץ ע"י לקוחות לטיפול בהגשת תביעת אובדן כושר עבודה. הצטרפו גם אתם לקהל הלקוחות המרוצה של משרדנו. 

---

---