עקבו אחרינו ברשתות החברתיות
כתובתינו
שפות נוספות
RU
EN
תוכן עניינים
עודכן לאחרונה ב־11:18, 30 ביוני 2026.
אחד המצבים המתסכלים ביותר עבור מבוטח הוא מצב שבו התרחשה תאונה ממשית, נגרמה פגיעה רפואית, קיימים כאבים ומגבלות, ולעיתים אף נקבעה נכות — אך חברת הביטוח הראל מודיעה כי אין זכאות לתגמולי ביטוח.
מבחינת המבוטח, הקשר נראה ברור: הייתה תאונה, לאחריה החלו מגבלות, ולכן הפוליסה אמורה לשלם. מבחינת חברת הביטוח הראל, התמונה עשויה להיראות אחרת. היא עשויה לטעון שהנכות אינה בשיעור המזכה, שהמגבלה אינה קשורה לתאונה, שמדובר במצב רפואי קודם, או שהאירוע אינו עומד בתנאי הפוליסה.
הפער הזה, בין החוויה האישית והרפואית של המבוטח לבין הדרך שבה חברת הביטוח הראל מפרשת את הפוליסה, הוא לב המחלוקת בתביעות נכות מתאונה. לכן, לאחר קבלת מכתב דחייה, השאלה אינה רק אם המבוטח נפגע — אלא האם ניתן להוכיח, בצורה רפואית ומשפטית, שהפגיעה מזכה בתשלום לפי הפוליסה.
תביעת נכות מתאונה אינה תביעה על עצם קיומה של תאונה בלבד. כדי לבסס זכאות, יש לבחון בדרך כלל כמה שכבות מצטברות.
ראשית, יש לבדוק האם התרחש אירוע שמוגדר כתאונה לפי הפוליסה. שנית, יש לבחון האם נגרמה פגיעה גופנית בעקבות אותו אירוע. שלישית, יש לבדוק האם נותרה נכות קבועה או נכות בשיעור המזכה בתשלום. רביעית, יש לבחון כיצד מחשבים את הפיצוי לפי סכום הביטוח ולפי שיעור הנכות.
כל אחת מהשכבות האלה יכולה להפוך לנקודת מחלוקת מול חברת הביטוח הראל. לעיתים אין מחלוקת שהתאונה התרחשה, אך קיימת מחלוקת לגבי שיעור הנכות. לעיתים אין מחלוקת שקיימת מגבלה רפואית, אך חברת הביטוח הראל טוענת שהיא נובעת ממצב קודם. ולעיתים המחלוקת נוגעת לשאלה משפטית יותר: האם האירוע נכנס להגדרת “תאונה” בפוליסה.
לכן, תביעה כזו דורשת יותר מאשר שליחת מסמכים רפואיים. היא דורשת חיבור נכון בין התאונה, התיעוד הרפואי, שיעור הנכות ונוסח הפוליסה.
לחצו לפניה בוואטסאפ
חברת הביטוח הראל עשויה לדחות תביעת נכות מתאונה בשל מגוון נימוקים. חשוב לזהות את הנימוק המדויק, משום שכל נימוק דורש דרך התמודדות אחרת.
נכות שאינה מזכה בתשלום
לעיתים חברת הביטוח הראל טוענת כי לא נותרה נכות קבועה, או כי שיעור הנכות נמוך מהשיעור המזכה לפי תנאי הפוליסה. במקרים כאלה יש לבדוק כיצד נקבע שיעור הנכות, האם נערכה בדיקה רפואית מלאה, והאם הפוליסה כוללת מנגנון חישוב מיוחד.
היעדר קשר סיבתי לתאונה
זהו אחד הנימוקים המרכזיים בתיקים אלה. חברת הביטוח הראל עשויה לטעון כי המגבלה קיימת, אך אינה נובעת מהתאונה. לדוגמה, בפגיעות גב, צוואר, ברכיים או כתפיים, נטענת לא פעם טענה לשינויים ניווניים או לרקע רפואי קודם.
אירוע שאינו נחשב תאונה
בחלק מהמקרים חברת הביטוח הראל טוענת כי לא מדובר באירוע פתאומי וחיצוני, אלא בתהליך הדרגתי, בכאב שהתפתח לאורך זמן או במצב רפואי טבעי. טענה כזו מחייבת בחינה מדויקת של נסיבות האירוע ושל הגדרת התאונה בפוליסה.
חריג או סייג בפוליסה
לעיתים חברת הביטוח הראל מסתמכת על סעיף חריג. למשל, פעילות מסוימת שאינה מכוסה, נסיבות מיוחדות של הפגיעה, או תנאי אחר שמופיע בפוליסה. גם כאן, לא די בכך שחברת הביטוח הראל מצטטת חריג; צריך לבדוק אם החריג באמת חל על המקרה.
פוליסה שלא הייתה בתוקף
טענה נוספת היא שהכיסוי הביטוחי לא היה בתוקף במועד התאונה, למשל בשל ביטול הפוליסה, אי תשלום פרמיות או שינוי בכיסוי. טענה כזו מחייבת בדיקה של התשלומים, ההודעות שנשלחו למבוטח ומועד הביטול הנטען.
בתביעות נכות מתאונה, שאלת הקשר הסיבתי היא לעיתים מרכז הכובד של התיק. חברת הביטוח הראל עשויה להכיר בכך שהמבוטח סובל מכאבים או מגבלה, אך לטעון שהמקור לכך אינו התאונה.
כאן חשוב להבחין בין כמה מצבים שונים. יש מצב שבו התאונה יצרה פגיעה חדשה לחלוטין. יש מצב שבו התאונה החמירה מצב קודם. ויש מצב שבו היה ממצא רפואי קודם, אך לפני התאונה הוא לא גרם למגבלה משמעותית, ורק לאחר התאונה הפך לבעיה ממשית.
ההבחנות האלה אינן טכניות. הן עשויות להשפיע על עצם הזכאות ועל גובה התגמולים. לכן, כאשר חברת הביטוח הראל מסתמכת על טענה של “מצב קודם”, צריך לבדוק היטב אם מדובר בנכות קודמת אמיתית או רק בממצא רפואי שהיה קיים ברקע.
לדוגמה, ממצא הדמייתי ישן בגב אינו בהכרח מוכיח שהמבוטח סבל מנכות לפני התאונה. תלונה בודדת בעבר אינה בהכרח שוללת קשר בין תאונה מאוחרת לבין מגבלה שנוצרה אחריה. מנגד, רצף טיפולי ברור לאחר התאונה, תלונות עקביות וממצאים רפואיים מתאימים עשויים לחזק את הקשר הסיבתי.
חוות דעת רפואית מטעם חברת הביטוח הראל – לא סוף פסוק
במקרים רבים חברת הביטוח הראל מפנה את המבוטח לבדיקה אצל מומחה מטעמה. לאחר מכן היא עשויה להסתמך על חוות הדעת כדי לדחות את התביעה או להפחית את שיעור הנכות.
חשוב להבין: חוות דעת של מומחה מטעם חברת הביטוח הראל היא חלק מהראיות, אך היא אינה קביעה סופית ומחייבת את המבוטח או את בית המשפט. יש מקום לבחון אותה בצורה ביקורתית.
צריך לבדוק האם המומחה עיין בכל המסמכים, האם הוא התייחס לתיעוד הרפואי הראשון לאחר התאונה, האם בדק את המבוטח באופן מלא, האם התייחס לבדיקות הדמיה, והאם הסביר באופן משכנע מדוע לשיטתו אין קשר בין התאונה לבין הנכות או מדוע שיעור הנכות נמוך.
לעיתים חוות הדעת מתמקדת בממצאים מסוימים ומתעלמת ממגבלות תפקודיות משמעותיות. לעיתים היא מייחסת את כל המצב לשינויים ניווניים, בלי להתמודד עם השינוי שחל לאחר התאונה. במצבים כאלה ניתן לשקול קבלת חוות דעת רפואית מטעם המבוטח או נקיטת הליך משפטי שבו המחלוקת תיבחן באופן עצמאי.
גם כאשר ברור שנגרמה נכות עקב תאונה, עדיין עשויה להתעורר מחלוקת לגבי גובה הפיצוי. בפוליסות נכות מתאונה, הפיצוי מחושב בדרך כלל לפי סכום הביטוח ולפי שיעור הנכות. אולם בפועל, החישוב עשוי להיות מורכב יותר.
יש פוליסות שבהן קיימת טבלת פיצוי לאיברים מסוימים. יש פוליסות שמפנות למבחני נכות רפואיים. יש פוליסות שבהן קיימים תנאים מיוחדים ביחס לנכות חלקית, נכות מלאה או פגיעה באיברים מסוימים. לכן, לא תמיד ניתן להסתפק בשאלה “כמה אחוזי נכות נקבעו”.
לדוגמה, קביעה של נכות בביטוח הלאומי יכולה להיות חשובה, אך היא אינה בהכרח מחייבת את חברת הביטוח הראל לפי הפוליסה. מצד שני, גם קביעה של מומחה מטעם חברת הביטוח הראל אינה בהכרח סוף הדרך. צריך לבדוק מה קובעת הפוליסה, כיצד יש לחשב את הנכות, והאם החישוב שביצעה חברת הביטוח הראל נכון.
בתביעות נכות מתאונה יש חשיבות מיוחדת לתיעוד הראשוני. המסמכים הראשונים לאחר התאונה — חדר מיון, מוקד רפואי, ביקור אצל רופא משפחה, אורתופד או מומחה אחר — עשויים להשפיע מאוד על בירור התביעה.
אם נסיבות התאונה תועדו בצורה ברורה, אם נרשמו תלונות סמוכות בזמן, ואם קיים רצף טיפולי, הדבר עשוי לחזק את התביעה. לעומת זאת, אם במסמך הראשון נכתב תיאור חלקי, אם לא צוינה חבלה, או אם המבוטח פנה לטיפול רק לאחר זמן רב, חברת הביטוח הראל עשויה להשתמש בכך כדי לטעון שאין קשר ברור בין התאונה לבין הנכות.
אין פירוש הדבר שכל איחור בפנייה רפואית שולל זכאות. אנשים רבים מנסים להמשיך בשגרה לאחר תאונה, ורק בהמשך מבינים שהפגיעה משמעותית. אבל כאשר קיימים פערים בתיעוד, צריך להסביר אותם בצורה נכונה ולחזק את התביעה באמצעות מסמכים נוספים.
כאשר מתקבל מכתב דחייה מחברת הביטוח הראל, לא כדאי להתייחס אליו כאל מכתב טכני. זהו מסמך שמגדיר את המחלוקת.
יש לבדוק מהם הנימוקים המדויקים לדחייה: האם חברת הביטוח הראל טוענת שלא הייתה תאונה? שאין נכות? שאין קשר סיבתי? שקיים מצב קודם? שהפוליסה אינה בתוקף? או שקיים חריג? לכל אחת מהטענות האלה יש משמעות שונה.
בנוסף, חשוב לבדוק אם המכתב מפורט מספיק. האם חברת הביטוח הראל הפנתה לסעיפים ספציפיים בפוליסה? האם הסבירה על אילו מסמכים רפואיים היא מסתמכת? האם צורפה חוות דעת? האם מדובר בנימוק ברור או באמירה כללית?
לפי עקרונות שנקבעו בפסיקה ובהוראות הפיקוח, חברת ביטוח אמורה לפרט את נימוקי הדחייה בהזדמנות הראשונה. במקרים מסוימים, אם טענה מסוימת לא הופיעה במכתב הדחייה, ניתן יהיה לטעון שחברת הביטוח הראל אינה רשאית להעלות אותה מאוחר יותר. לכן חשוב לקרוא את המכתב גם לפי מה שכתוב בו וגם לפי מה שנעדר ממנו.
למידע נוסף ניתן לעיין במאמר בענין חברת הביטוח הראל דחתה תביעת תאונות אישיות? חשוב להבין מה בדיוק הפוליסה מכסה.
אחת הטעויות הנפוצות לאחר דחיית תביעת נכות מתאונה היא שליחת מכתב תגובה מהיר לחברת הביטוח הראל. המבוטח מנסה להסביר את התאונה, את הכאבים ואת המגבלות, ולעיתים מצרף מסמכים נוספים ללא סדר או ניתוח.
הבעיה היא שפנייה כזו עלולה שלא לענות לנימוק האמיתי של הדחייה. אם חברת הביטוח הראל טענה להיעדר קשר סיבתי, צריך להתמודד עם הקשר הסיבתי. אם היא טענה שאין נכות מזכה, צריך להתמודד עם שיעור הנכות. אם היא הסתמכה על מצב קודם, צריך להראות את ההבדל בין המצב לפני התאונה לבין המצב לאחריה.
תגובה נכונה אינה רק “ערעור”. היא צריכה להיות מהלך מחושב: איסוף המסמכים, בדיקת הפוליסה, ניתוח מכתב הדחייה, בחינת הצורך בחוות דעת רפואית, ורק לאחר מכן החלטה אם לפנות שוב לחברת הביטוח הראל או להגיש תביעה לבית המשפט.
לאחר דחייה של תביעת נכות מתאונה על ידי חברת הביטוח הראל, כדאי לרכז את כל החומר הרלוונטי בצורה מסודרת.
המסמכים החשובים כוללים את הפוליסה המלאה, דוחות הביטוח, טופסי ההצטרפות, מכתב הדחייה, כל ההתכתבויות עם חברת הביטוח הראל, מסמכי חדר מיון או מוקד רפואי, סיכומי ביקור אצל רופאים, בדיקות הדמיה, הפניות לטיפולים, אישורי מחלה, חוות דעת רפואיות וקביעות נכות אם קיימות.
בנוסף, חשוב לאסוף מסמכים שמוכיחים את נסיבות התאונה: תמונות, פרטי עדים, דוח תאונת עבודה, אישור משטרה במקרה של תאונת דרכים, מסמכים מהמעסיק או כל ראיה אחרת שתומכת בגרסת המבוטח.
ככל שהתמונה העובדתית והרפואית מסודרת יותר, כך ניתן לבחון טוב יותר את סיכויי התביעה ואת נקודות החולשה במכתב הדחייה.
גם כאשר מתנהלת התכתבות עם חברת הביטוח הראל, חשוב לזכור כי הזמן המשפטי ממשיך להיות גורם משמעותי. עצם העובדה שנשלחו מסמכים, הוגש ערעור, התקיימו שיחות או התבקשה בדיקה נוספת אינה אומרת בהכרח שמירוץ ההתיישנות נעצר.
מעבר לכך, בתביעות נכות מתאונה יש חשיבות גם לזמן מבחינה ראייתית. ככל שחולף זמן רב יותר, קשה יותר לאתר מסמכים, לקבל עדויות, לשחזר את נסיבות התאונה ולהראות רצף טיפולי ברור.
לכן, לאחר קבלת דחייה מחברת הביטוח הראל, מומלץ לבדוק בהקדם את המועדים הרלוונטיים ואת האפשרות המשפטית לפעול. המתנה ממושכת עלולה לפגוע בתביעה גם אם מבחינה מהותית הייתה קיימת זכאות.
תביעות נכות מתאונה דורשות שילוב בין הבנה משפטית, ניתוח של המצב רפואי, קריאה מדויקת של פוליסת הביטוח ויכולת להתמודד עם טענות של חברת הביטוח הראל לגבי קשר סיבתי, מצב קודם ושיעור נכות.
משרד יניר הראל ושות' מייצג מבוטחים בתביעות ביטוח, לרבות תביעות ביטוח נכות מתאונה שנדחו על ידי חברת הביטוח הראל. במסגרת הטיפול נבחנים מכתב הדחייה, תנאי הפוליסה, התיעוד הרפואי, נסיבות התאונה והאפשרות לבסס את התביעה באמצעות חוות דעת וראיות נוספות.
המטרה היא לא להסתפק בתחושה שהדחייה “לא צודקת”, אלא לבדוק האם קיימת תשתית משפטית ורפואית שמאפשרת להתמודד עם החלטת חברת הביטוח הראל ולפעול למימוש זכויות המבוטח.
האם חברת הביטוח הראל יכולה לדחות תביעה גם אם התאונה באמת התרחשה?
כן. עצם קיומה של תאונה אינה מבטיחה תשלום. חברת הביטוח הראל עשויה לטעון שלא נותרה נכות, שאין קשר בין התאונה לנכות, או שהאירוע אינו מכוסה לפי תנאי הפוליסה. לכן יש לבדוק את כל רכיבי הזכאות ולא רק את עצם התאונה.
מה עושים אם חברת הביטוח הראל טוענת שהבעיה נובעת ממצב קודם?
יש לבדוק את התיק הרפואי לפני התאונה ואחריה. מצב קודם אינו שולל אוטומטית זכאות. לעיתים התאונה גרמה להחמרה משמעותית או הפכה ממצא קודם לבעיה תפקודית. חשוב לבחון את רצף הטיפולים, התלונות, בדיקות ההדמיה וחוות הדעת הרפואיות.
האם מומחה מטעם חברת הביטוח הראל קובע סופית את שיעור הנכות?
לא. חוות דעת מטעם חברת הביטוח הראל היא ראיה, אך ניתן לחלוק עליה. יש לבדוק אם היא מבוססת, אם היא מתייחסת לכל המסמכים, ואם היא מתיישבת עם המגבלות בפועל. במקרים מתאימים ניתן לקבל חוות דעת מטעם המבוטח.
האם קביעת נכות בביטוח הלאומי מספיקה?
לא תמיד. קביעה של ביטוח לאומי יכולה לסייע, אך צריך לבדוק אם היא מתאימה לתנאי הפוליסה. לעיתים חברת הביטוח הראל אינה מחויבת לקביעה זו, ולעיתים דווקא ניתן להשתמש בה כחלק מהתשתית הראייתית.
האם כדאי לשלוח ערעור עצמאי לחברת הביטוח הראל?
בדרך כלל עדיף שלא למהר. לפני שמגיבים, חשוב להבין את נימוק הדחייה ולבדוק אם חסרים מסמכים, אם יש צורך בחוות דעת, ואם נכון יותר לפנות בדרישה מנומקת או להגיש תביעה.
האם ניתן לקבל פיצוי גם בלי להוכיח הפסד שכר?
במקרים רבים כן. ביטוח נכות מתאונה מבוסס בדרך כלל על סכום ביטוח ושיעור נכות, ולא בהכרח על הפסד הכנסה בפועל. עם זאת, יש לבדוק את תנאי הפוליסה הספציפית.
האם תאונת דרכים או תאונת עבודה יכולות להקים זכאות לפי פוליסת נכות מתאונה?
ייתכן שכן. העובדה שקיימים הליכים מול ביטוח לאומי או לפי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים אינה שוללת בהכרח זכאות לפי פוליסת נכות מתאונה. יש לבדוק את תנאי הפוליסה ואת החריגים.
דחיית תביעת נכות מתאונה על ידי חברת הביטוח הראל אינה חייבת להיות המילה האחרונה. במקרים רבים, דווקא בדיקה יסודית של מכתב הדחייה, התיעוד הרפואי והפוליסה מגלה נקודות שניתן להתמודד איתן.
לפני שמוותרים על תגמולי הביטוח ולפני שמקבלים את עמדת חברת הביטוח הראל כעובדה מוגמרת, כדאי לבצע בדיקה מקצועית.
פנו אלינו לקבלת ייעוץ ראשוני ובחינת האפשרויות המשפטיות העומדות לרשותם.
עו"ד יניר הראל כותב מאמרים משפטיים ועדכוני חדשות שבועיים מפסיקת בתי המשפט בישראל.
עו"ד יניר הראל מתמחה במימוש זכויות בקשר עם תביעות ביטוח.
עו"ד יניר הראל הינו מחבר הספר המוביל "דיני הראיות בתביעות ביטוח ופלת"ד".
משרד יניר הראל ושות' הינו בעל הצלחות מוכחות וניסיון רב בטיפול בתביעות ביטוח.
יניר הראל ושות׳ משרד עורכי דין ונוטריון
מובילים בהשגת פיצויים מרביים ומומלצים בעקביות
תביעות ביטוח, תאונות דרכים ומסחרי
הצלחות מוכחות וניסיון רב
רח' יגאל אלון 94 תל אביב 6789156
קומה 20 מגדלי אלון 2
טל': 03-7765017 פקס: 03-7765018
דוא"ל: office@yhc-law.co.il
© כל הזכויות שמורות
בדירוג ביטוח