---

ביקורת על "מגדל" שהפסיקה לשלם בגין אובדן כושר עבודה

---

עודכן לאחרונה ב־12:55, 30 במרץ 2019.

חברת הביטוח "מגדל" סרבה לשלם

באחרונה קיבל בית המשפט תביעת ביטוח של עובד  זכיינית "קשת" לשעבר שאיבד את כושר עבודתו. השופט שוכנע כי חברת הביטוח הפסיקה לשלם לו תגמולים ללא כל סיבה מוצדקת על אף שמצבו רק החמיר, וחייב אותה בפיצויים.

העובד רכש מחברת הביטוח "מגדל" ארבע פוליסות ביטוח חיים ובריאות כאשר שתיים מתוכן הוא יהיה זכאי לתשלום פיצויים חודשיים ולשחרור מתשלום פרמיות במקרה של איבוד מוחלט של כושר העבודה.

במסגרת עבודתו הוא הועסק במשך חמש שנים כמבקר פנימי של שידורי קשת. במהלך תקופה זו העובד נאלץ לעבור סדרת ניתוחים לקיבוע חוליות בבית חולים אסותא, שהובילו לאיבוד כושר עבודתו.

---

---

לאחר שפנה למגדל בבקשה לקבל תשלום חודשי בהתאם לפוליסת אובדן כושר עבודה בגין חוסר יכולתו לעבוד, הוא נענה וקיבל תגמולים חודשיים על סך של 11,306 ₪.

אלא שבמרץ 2007 הפסיקה החברה לשלם למבוטח את תשלום התגמול החודשי. העובד ניסה לשכנע את החברה לחזור בה מהחלטתה, ואף נבדק ע"י רופאים מטעמה, אך הדבר לא עזר.

כאבים, מחלת סוכרת ובעיות נפשיות

לפיכך הגיש ב-2008 תביעה לבית משפט השלום בתל אביב כנגדה בטענה כי הפסקת התשלום נעשתה ללא כל נימוק ובניגוד לתנאי הפוליסה תוך שדרש לחייב אותה בנוסף בריבית מיוחדת.

לטענתו, למרות הניתוחים, המשיך לסבול מכאבים עזים, ובשל כך קיבל טיפולים ואף במהלכם התגלתה אצלו מחלת הסוכרת וכן בעיות נפשיות. בעקבות מצבו, הוא לא שב לעבודתו, ולא היה מסוגל לכל עבודה עקב כאביו העזים ומגבלותיו התפקודיות, ובסופו של דבר הוא פוטר ע"י מעסיקו, באוגוסט 2006.

למרות ניסיונותיו לשוב לעבודה, הוא לא הצליח להתמיד לאור בעיותיו הרבות.

הוא דרש מבית המשפט בנוסף לחיוב החברה בתגמולים להם הוא זכאי, לקבל ריבית מיוחדת, כלומר פי שלוש, מהריבית הרגילה שנצמדת לסכות התביעה בסופו של הליך. הוא טען כי זכאותו לריבית זו היא לאור העובדה כי הנתבעת לא שילמה לו את תגמולי הביטוח במועדם והתנהגותה כלפיו לוקה בחוסר תום לב כשהיא בוחרת באי תשלום כאסטרטגיה בכדי להתישו, להביא אותו לחסרון כיס ולהכנעתו בגין ניהול הליך יקר וממושך.

חברת הביטוח טענה מנגד כי עילות התביעה או חלק מהן התיישנו, וכי התובע בכלל לא איבד 75% מכושר עבודתו, ולא ידוע איזה מחלה בדיוק מונעת מהתובע להמשיך לעבוד ומה ההשפעה של אותה מחלה. יתירה מזו, משחדל התובע לשלם את דמי הביטוח, אזי הפוליסות אשר היו קימות בוטלו כדין ולא נותרה לתובע זכויות על פי אותן פוליסות.

הוכיח את אובדן כושר העבודה

לאחר שבחן השופט מנחם (מריו) קליין את טענות הצדדים קבע כי הצדק עם התובע. הוא הסביר כי מהרגע שהתובע הציג את נכותו וקיבל פיצויים למשך שנתיים, הרי שהוא הוכיח את אובדן כושר העבודה בהתאם לפוליסה שלו. לדבריו, אם "מגדל" רצתה להפריך את נכותו היה עליה להביא ראיות מתאימות, בפרט  לאור העובדה שהיא אישרה את זכאותו  לקבלת פיצויים בעבר, וכי הוא עומד בהגדרת הפוליסה.

השופט מצא כי המבטחת לא נימקה את סיבת דחיית תביעתו.  בתוך כך  הדגיש כי על חברת ביטוח מוטלת חובה לפרט את מלוא הנימוקים לדחיית תביעתו של מבוטח כבר בהזדמנות הראשונה ונמצא כי לא רק שמצבו של התובע לא השתפר, אלא החמיר. לדברי השופט, טענת החברה כי הנתבע יכול לעבוד בעבודה אחרת משוללת כל הגיון.

"התרשמתי מחוות דעת המומחים, שהתובע סובל מבעיות רפואיות רבות ומכאבים כתב השופט בפסק הדין והוסיף "שוכנעתי, כי התובע איבד את כושר עבודתו וכי הוא לא יכול לחזור לעבוד באותה עבודה או דומה לה בה עבד בשנים האחרונות. לא זו בלבד, אלא המומחים אישרו כי מצבו של התובע רק החמיר עם הזמן, ולא הטיב".

"מגדל" חויבה בריבית מיוחדת עקב התנהלותה

השופט התרשם כי עולמו של המבוטח שהיה עובד בכיר, חרב עליו, כשנאלץ לעבור סידרת ניתוחים קשים ולסבול מבעיות רב מערכתיות שמשפיעות ישירות על יכולתו התעסוקתית. אלא שלמרות מצב זה, המבטחת החליטה להפסיק את תגמולי הביטוח שלא כדין ולהתנהל נגדו בהליך משפטי ממושך.

לפיכך בנסיבות אלו קבע השופט כי בנוסף לפיצויי החודשי בסך של  11,306 שקלים, נוכח התנהלות המבטחת, יש מקום לחייבה בריבית מיוחדת כלומר, בצירוף פי שלוש מההצמדה וריבית על פי החוק, כמו כן "מגדל" תישא בהוצאות המשפט וכן בסך של 50,000 שקלים  בגין שכ"ט עו"ד.

(ת"א) 56525/08 תא (ת"א) 56525-08  י.ה. נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ-פ"ת

---

עו"ד יניר הראל מתמחה בייצוג מבוטחים במסגרת תביעות ביטוח ומוביל בטיפול במימוש זכויות מבוטחים בקשר עם תביעות אובדן כושר עבודה. עו"ד יניר הראל וצוות המשרד מטפלים במלוא ההליכים המשפטיים הנדרשים לצורך מימוש זכויות מבוטחים המצויים באובדן כושר עבודה.
עו"ד יניר הראל הינו מחבר הספר "דיני הראיות בתביעות ביטוח ופלת"ד" וכותב מאמרים משפטיים ועדכוני חדשות שבועיים מפסיקת בתי המשפט בישראל. משרד עורכי דין יניר הראל ושות' מוביל בטיפול בתביעות ביטוח ומומלץ ע"י לקוחות לטיפול בהגשת תביעת אובדן כושר עבודה. הצטרפו גם אתם לקהל הלקוחות המרוצה של משרדנו. 

---

---